Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn mottok ved brev av 19. september 2008 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus en tilsynssak vedrørende den behandling som ble gitt NN, (heretter: pasienten) ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus) i desember 2006.

Saken omhandler også den behandling pasienten fikk ved daværende Rikshospitalet HF og Ullevål universitetssykehus HF. På bakgrunn av at det var nødvendig å innhente flere sakkyndige uttalelser vedrørende den samlede behandlingen pasienten fikk, har saksbehandlingen tatt lang tid.

Statens helsetilsyn mottok ved brev av 25. februar 2009 en sakkyndig uttalelse til behandlingen pasienten fikk ved Ahus, fra spesialist i øre-nese-hals sykdommer Jon Iver Fougner. Han arbeider i dag som assisterende fylkeslege hos Helsetilsynet i Hedmark.

Ved brev av 13. mars 2009 ble den sakkyndige uttalelsen oversendt til Ahus for evt. kommentarer. Vi har ikke mottatt svar på dette.

Saksforholdet

Pasienten er født i Burundi og kom til Norge i 2006. Hun var plaget med vedvarende sekresjon fra venstre nesebor, men var for øvrig frisk. Hun ble henvist til poliklinisk undersøkelse ved Øre-nese-hals avdelingen ved Ahus, og ble 14. desember 2006 undersøkt av lege M. Det ble opplyst at pasienten som spedbarn ble utsatt for en knivskade mot venstre øye. M. så en unormal anatomi på venstre side av nesen, men på grunn av at pasienten var urolig var det ikke mulig å få gjort en tilfredsstillende undersøkelse på poliklinikken.

Pasienten ble samme dag undersøkt i narkose av lege A ved dagkirurgisk enhet, Øre-nese-hals avdelingen. I følge uttalelse av 18. oktober 2007 fra avdelingsoverlege Lie kontaktet A overlege S for konsultasjon, og det ble deretter tatt biopsier fra de polyppøse forandringene i nesen. I følge journalnotat av 14. desember 2006 ble det fjernet i to biter en større polyppaktig struktur. Det fremgår at det var noe usikkert hva vevet representerte, og det ble sendt til histologisk vurdering.

Etter inngrepet ble det åpent mot epipharynx. Pasienten fikk resept på antibiotika da det ikke kunne utelukkes at det forelå orbitalt fett på grunn av den tidligere øyenskaden. Pasienten ble satt opp til kontroll om ca fire uker for gjennomgang av histologi.

I følge histologibeskrivelsen ble det mottatt to gråhvite polyppøse vevsbiter som målte henholdsvis 25x10x5 mm og 30x10x5 mm. Den histologiske undersøkelsen er datert 19. desember 2006, og viser at vevet som ble fjernet var heterotopisk hjernevev.

Det fremgår av journalnotat av 5. januar 2007 at Nevrokirurgisk avdeling ved Rikshospitalet HF ble konsultert, og at det etter råd derfra ble utført MR undersøkelse i narkose ved Ahus før pasienten ble henvist til Rikshospitalet HF.

MR undersøkelsen av 31. januar 2007 viste liten bendefekt i lamina cribrosa på venstre side med prolaberende hjernevev, og lite område med substanstap høyre frontallapp og tilliggende formforandring av høyre orbita. Videre viste den slimhinnefortykkelser i bihulene, mest venstre side.

Pasientens pårørende ble informert om MR funn og henvisning til Rikshospitalet HF av lege Aabel ved poliklinisk konsultasjon 6. februar 2007.

Uttalelser

Avdelingsoverlege Lie ved Øre-nese-hals avdelingen, Ahus uttalte i brev av 18. oktober 2007 at etter hans vurdering var det korrekt å ta biopsier av de polyppøse forandringene. Å ta biopsi i narkose vurderes som trygt og ukomplisert, og etter hans oppfatning var dette ikke uaktsomt i den aktuelle situasjonen. Billeddiagnostikk før det ble tatt biopsi ville medført at pasienten måtte vekkes, for så å ta MR i narkose, og deretter ny narkose for å ta biopsi.

Spesialist i øre-nese-hals sykdommer Jon Iver Fougner opplyser i sin uttalelse at vanlig praksis ved vedvarende sekresjon fra nesebor er rhinoskopi i narkose selv med opplysning om tidligere øyeskade. Han uttaler videre: ”God praksis ville være å kartlegge strukturen; Med utspring høyt opp eller baktil i nesekaviteten vil man være mer forsiktig og avslutte uten prøvetagning hvis usikkerheten er stor. En struktur med utspring lengre ned vil man trolig biopsere med tanke på histologisk undersøkelse. Man må gjøre en skjønnsmessig vurdering ut i fra det kliniske inntrykket forandringen gir og en avveining om hvor forsiktig man skal være kontra ønsket om diagnostikk. Å fjerne hele eller store deler av en forandring uten å kjenne utgangspunktet for denne er altså i utkanten for handlingsrommet dette skjønnet tillater.” 

Statens helsetilsyns vurdering

Vi har vurdert om de involverte legene ved Ahus i denne saken har handlet i tråd med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved vurderingen av om en handlemåte er forsvarlig, tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/”god praksis”. Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer, samt sakkyndige uttalelser.

Ved forsvarlighetsvurderingen skal det videre tas hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets kvalifikasjoner og erfaring. I kravet til forsvarlighet ligger det også en plikt til å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand når det er nødvendig.

Vi vil bemerke at ikke ethvert avvik fra det som omtales som ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved denne vurderingen legges det blant annet vekt på hvor stor risiko for skade et evt. avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade dersom det gjøres feil.

Vurderingstemaet i denne saken er om de peroperative vurderingene som legene A og S foretok er i samsvar med forsvarlighetskravet.

De mest vanlige årsakene til pasientens symptomer er fremmedlegeme og obstruerende adenoid vegetasjon. I sjeldne tilfeller kan det også være lekkasje av cerebrospinalvæske (likvore) etter hodeskade. Likvore kan være vanskelig å diagnostisere. Utredning for å diagnostisere dette er ulike former for klinisk undersøkelse, billediagnostikk eller undersøkelse av væskeprøve for påvisning av likvormarkører. Betasporprotein er spesifikt for spinalvæske, og kvantitativ måling av betasporprotein i ekstradural væske er rask, presis og følsom.

Det er god praksis med rhinoskopi i narkose som første utredning av pasientens plager. Dette gjelder også med opplysningen om tidligere øyeskade da det ikke var ytre tegn på dette og visus var normalt.

Når det påvises polyppaktige strukturer ved rhinoskopi, er god praksis å fjerne disse både for å undersøke vevet og for å fjerne pasientens rhinore. Dette gjelder ved de vanligste polyppøse forandringer. I dette tilfellet hadde pasienten tidligere blitt påført en stikkskade mot øye, og strukturene var uvanlige store. I tillegg har forandringene åpenbart utspring høyt opp eller baktil, siden det i ettertid er påvist at det var hjernevev. På bakgrunn av dette er det et spørsmål om pasienten burde ha vært utredet ytterligere før det evt. ble tatt biopsi.

Når det gjelder lege M handlemåte i saken, finner Statens helsetilsyn at det var i tråd med god praksis å henvise pasienten til dagkirurgisk avdeling for undersøkelse i narkose.

Assistenlege A tilkalte overlege S for konsultasjon før han tok biopsi. Dette er i tråd med god praksis, og sannsynliggjør etter vår vurdering at A var usikker på forandringene som ble avdekket. A burde imidlertid ha dokumentert i journalen hvorfor han konsulterte S og hvilke råd han fikk.

På bakgrunn av de opplysningene som forelå om pasienten og de funn som ble avdekket ved rhinoskopi, burde overlege S ha gitt råd om ytterligere utredning før så store deler av forandringene ble fjernet. Etter Statens helsetilsyn vurdering var S rådgiving ikke i samsvar med god praksis i denne saken. På bakgrunn av at heterotropt hjernevev i nesen er en sjelden tilstand og at pasienten ikke hadde synlige tegn på den tidligere stikkskaden, finner vi ikke at avviket fra god praksis er av en slik karakter at det er brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helselovgivningen i denne saken.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Sylvi Storaas
seniorrådgiver

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Advokat Georg Kvande
Sakkyndig Jon Iver Fougner

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak Lege Oslo universitetssykehus HF, Ullevål

Vedtak om advarsel, Lege ved Nevrokirurgisk avdeling Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet og Ullevål er opphevet. Brev av 11. januar 2011 Vedtak om advarsel oppheves (Brev fjernet fra nettstedet som ledd i rutine for fjerning av gammelt innhold)

Se også nyhet:

Vedtakene i Mireille-saken er klare (Nyhet fjernet fra nettstedet som ledd i rutine for fjerning av gammelt innhold)
Statens helsetilsyn har avsluttet tilsynssaken knyttet til den behandlingen som ble gitt til en jente fra Burundi, den såkalte Mireille-saken. 19.10.2010

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker