Helsetilsynet

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx oversendt en tilsynssak fra Helsetilsynet i xxxxxx. Saken gjelder den behandling pasient xxxxxx, født  xxxxxx, fikk ved Sykehuset xxxxxx i perioden xxxxxx til xxxxxx.

Ved brev av xxxxxx oversendte Helsetilsynet i xxxxxx advokat xxxxxxs kommentarer til den sakkyndige uttalelsen fra avdelingsoverlege xxxxxx.xxxxxx representerer foreldrene til pasienten.

Statens helsetilsyn oversendte den sakkyndige uttalelsen og advokat xxxxxx kommentarer til Sykehuset xxxxxx ved brev av xxxxxx. Vi ba om at involvert helsepersonell skulle få anledning til å uttale seg innen seks uker. Vi har pr dags dato ikke mottatt svar fra involvert helsepersonell.

Saksforholdet

Det fremgår av journalen at xxxxxx, heretter pasienten, var innlagt Barneavdelingen Sykehuset xxxxxx xxxxxx på grunn av todagers sykehistorie med feber, lavt væske- og matinntak og slapphet. Tilstanden ble oppfattet som dehydrering på grunn av mulig viral infeksjon. Han fikk intravenøs væskebehandling og ble utskrevet i bedring. Etter utskrivelsen var han fortsatt slapp, og var til poliklinisk vurdering xxxxxx, og det ble gjort ytterligere utredning med orienterende blodprøver.

xxxxxx er pasienten til poliklinisk konsultasjon hos lege xxxxxx xxxxxx. Hun er utdannet lege fra Universitetet i xxxxxx og fikk autorisasjon som xxxxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted var hun lege i spesialisering ved Barneavdelingen ved Sykehuset xxxxxx.

Det fremgår at pasienten fortsatt var slapp og utilpass, dårlig matlyst og sov mye. Han hadde intermitterende diffuse magesmerter, brekninger og oppkast, endringer i avføringen, frysninger, var sutrete og hadde humørsvingninger uten grunn. Ved klinisk undersøkelse ga pasienten god kontakt og beveget seg normalt.xxxxxx rekvirerte orienterende blodprøver, stoffskifteprøver, urinundersøkelse, ultralyd abdomen, røntgen oversikt abdomen og utredet med henblikk på coeliaki og patogene tarmbakterier i avføring. Foreldrene fikk beskjed om å ta kontakt dersom pasienten ble akutt verre før prøvesvarene forelå. Alle prøvene var normale.

xxxxxx klaget pasienten over smerter i venstre kne som medførte oppvåkning og gråting om natten. Han hadde et lavere aktivitetsnivå enn tidligere, endret gangmønster og ga uttrykk for smerter i hoftene da han ble løftet. Mor kontaktet lege xxxxxx som drøftet sykehistorien til pasienten med overlege xxxxxx. Overlege xxxxxx mente at det var forsvarlig å vente med kontroll til over helgen.

Ved konsultasjon hos xxxxxx xxxxxx ble det gjort vanlig klinisk undersøkelse. Under undersøkelsen var pasienten aktiv og meddelsom, med mulig noe påfallende gange. Det ble startet utredning med blodprøver med henblikk på reumatologiske sykdom, samt røntgenundersøkelse av knær, hofter og bekken, samt ultralyd hofter. xxxxxx konsulterte overlege da prøvesvarene forelå.

xxxxxx var pasienten slapp, hadde oppkast, redusert styrke i beina og han fikk akutt intens hodepine på høyre side. Foreldrene kontaktet Barneavdelingen på ny. Vakthavende barnelege kunne ikke utelukke alvorlig patologi, og besluttet innleggelse. På grunn av norovirussmitte på Sykehuset xxxxxx, tok vakthavende lege, kontakt med vakthavende lege ved Barneavdelingen ved xxxxxx for innleggelse der.

Ved innleggelsen på xxxxxx hadde pasienten redusert allmenntilstand, oppkast, redusert styrke i beina, apati og ufrivillige ansiktsrykninger. CT caput viste en stor tumor i høyre hjernehalvdel, og pasienten ble overflyttet xxxxxx for videre utredning og behandling. MR caput viste en stor tumor i ventrikkelsystemet i høyre hjernehalvdel og en mindre tumor i venstre, xxxxxx ble pasienten operert for pleksuscarcinom WHO grad 3, og han fikk senere postoperativ cellegiftbehandling.

Uttalelser i saken

xxxxxx xxxxxx uttalte seg til saken xxxxxx. Hun opplyser at hun var i kontakt med pasienten xxxxxx. Det fremgår at hun ringte til pasientens mor xxxxxx da hun ikke var tilstede da foreldrene henvendte seg til sykehuset xxxxxx. Det ble da enighet om at pasienten skulle komme til kontroll og videre utredning mandag xxxxxx.

Ved konsultasjonen xxxxxx ble det gjort forsøk på undersøkelse av senereflekser, men dette var vanskelig fordi pasienten var anspent. Plantarrefleksene var negative bilateralt. Under samtalen skal det ikke ha fremkommet opplysninger om hodepine. Ved konsultasjonen konsulterte hun overlege xxxxxx i forhold til videre tiltak og behandling, og hun ga beskjed om at foreldrene kunne ta kontakt ved behov. Hun rapporterte også om pasienten til påtroppende vaktteam.

xxxxxx opplevde at kommunikasjon med foreldrene var god, og opplever det tungt at foreldrene ikke opplevde at pasientens symptomer ble tatt på alvor. Hun uttaler at hun etter beste evne handlet ut fra de opplysningene som fremkom, og at hun innhentet bistand hos mer erfarne kollegaer underveis.

Avdelingssjef xxxxxx uttalte seg til saken xxxxxx. Etter hans vurdering var det en bred utredning og tett oppfølgning av pasienten. Hodepine og gangvansker synes ikke å ha vært hovedtema ved de aktuelle konsultasjonene. Han opplyser videre at det ikke er uvanlig at barn med hjernesvulst kan gå i lengre tid med uspesifikke symptomer uten riktig diagnose før akuttsymptomer med økt hjernetrykk oppstår. Han opplyser at avdelingen har møter der pasienter blir diskutert, og rutiner for konferering med bakvakt er vedlagt hans uttalelse.

Det fremgår videre at avdelingsledelsen vil se nærmere på rutiner for dokumentasjon av telefonsamtaler, men opplyser at antall telefonsamtaler til vakthavende barnelege ofte er høyt, og at det derfor ofte ikke vil være praktisk mulig å dokumentere alle disse. Rutinen er at telefonsamtaler journalføres når innholdet er viktig og nødvendig for videre behandling, men ikke når det avtales videre oppfølgning. 

Hendelsen er diskutert i plenum ved avdelingen, både i forhold til hva som kunne vært gjort annerledes, og rutiner for konferering med mer erfaren lege ved diffuse og vanskelige problemstillinger. xxxxxx opplyser at foreldrene til pasienten er tilbudt møte med sykehuset, men at de har takket nei til dette.

Sakkyndig uttalelse

Spesialist i pediatri, professor og avdelingsoverlegexxxxxx avga sakkyndig uttalelse til saken xxxxxx. Etter hans vurdering er hjernesvulst hos barn en vanskelig diagnose i starten når symptomene er uspesifikke. Symptomer som påfallende gange, økende smerter i beina, knekk i knærne og smerter ved utstrekning av beina, kan komme fra sentralnervesystemet, slik at da burde MR eller CT caput blitt rekvirert. Dette var symptomer som var kjent for legen xxxxxx.

Det fremgår av brev av xxxxxx fra advokat xxxxxx at pasientens foreldre er skuffet over den sakkyndiges uttalelse. Hun ber om at hennes kommentarer blir forelagt den sakkyndige og at han vurderer saken på nytt. Dette har vi ikke funnet grunnlag for. xxxxxx, som er spesialist i pediatri, har gjennomgått alle saksdokumentene og foretatt en helsefaglig vurdering. Vi finner derfor saken tilstrekkelig opplyst til å kunne avslutte den.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk en forsvarlig behandling i henhold til forsvarlighetskravet i helselovgivningen. Vi viser til henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

§ 2-2. Plikt til forsvarlighet
Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. 

§ 4. Forsvarlighet 
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Generelt

Statens helsetilsyn legger til grunn at hjernesvulst hos barn er en sjelden sykdom med under 40 nye tilfeller pr år. Det er ingen spesielle symptomer som er diagnostisk for hjernesvulst. Symptomene kommer gradvis mens svulsten vokser, og kan skyldes tumor selv eller økt hjernetrykk.

Klassiske symptomer er hodepine, kvalme, oppkast særlig om morgenen, lammelser, synsforstyrrelser, kramper, ustødig gange samt uspesifikke tegn som slapphet, adferdsendring, humørendringer og vekttap. Diagnosen er lett å stille ved typiske symptomer som hodepine og nakkestivhet, men vanskelig dersom uspesifikke symptomer dominerer.

God praksis ved klassiske symptomer er utredning med CT eller MR caput.

Virksomhetens organisering

Plikten til forsvarligheten etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 innebærer at virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

I henhold til forsvarlighetskravet må ledelsen sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse til å utføre de oppgavene de blir satt til. Det må også gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Det kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og sikre forsvarlige rutiner der det er nødvendig, overvåke uheldige hendelser og svikt, og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Problemstillingen i denne saken er om virksomheten er organisert på en slik måte at uerfarne leger er i stand til å utøve forsvarlig pasientbehandling.

Barneavdelingen er organisert slik at alle øyeblikkelig hjelp pasienter behandles av vakthavende lege som ofte er lege under spesialistutdanning. Disse legene får veiledning og supervisjon av mer erfaren lege.

Rapportmøter, supervisjon og veiledning, internundervisning, lav terskel for å innhente bistand og tilbud om ny kontakt ved forverring er tiltak som er iverksatt for å bidra til at pasientene får adekvat behandling av mindre erfarne leger.

Det er fremgår av saken at Barneavdelingen har rutine med å dokumentere relevant og viktig informasjon fra telefonkonsultasjoner, og de vil vurdere om det er behov for å endre denne rutinen til å gjelde alle telefonkonsultasjoner. Vi vil til dette bemerke at det er viktig med lav terskel for å kunne ringe barneavdelingen og be om råd, og at det vil være betenkelig dersom krav om dokumentasjon av ikke-relevant informasjon kan føre til høyere terskel for å få snakke med vakthavende lege ut fra ressurshensyn. Vi viser til helsepersonelloven § 40 der det fremgår at journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Hva som er relevant og nødvendig må vurderes konkret i det enkelte tilfelle.

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven   § 2-2 i denne saken.

Involvert leges handlemåte

Ved den konkrete vurderingen av om legens handlemåte i saken var forsvarlig, tas det utgangspunkt i gjeldende faglige retningslinjer om hva som bør kunne forventes i den aktuelle situasjonen.

For videre å angi rammene for forsvarlig virksomhet legges det vekt på hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet burde opptrådt i en ideell situasjon. I kravet til forsvarlighet ligger det også en plikt til å innrette seg etter sine faglige begrensninger. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer, innhenter bistand og samarbeider med annet helsepersonell når det er nødvendig.

Når en hendelse skjer i virksomheter legges det også vekt på hvordan virksomheten var organisert for å sikre at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp vurderer vi også om helsepersonellet har handlet i tråd med disse. Dessuten vurderer vi om helsepersonellet har dokumentert helsehjelpen slik at annet helsepersonell i ettertid kan forstå hva som er gjort og vurdert.

Det er i denne sammenheng viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som ”god praksis” bedømmes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen er uforsvarlig.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om lege xxxxxx xxxxxx sin utredning og oppfølgning av pasienten var forsvarlig.

xxxxxx var en relativt uerfaren barnelege da hendelsen fant sted, da det kun var ni måneder siden hun fikk autorisasjon som lege. Hun hadde derfor mindre erfaring med sjeldne diagnoser, og var avhengig av bred utredning og veiledning fra overordnet lege i forbindelse med pasienter med diffuse og uspesifikke symptomer.

Statens helsetilsyn finner at det var flere uspesifikke symptomer som dominerte symptombildet til aktuelle pasient, og at opplysningen om gangvansker kun var en av mange andre mer uspesifikke symptomer.xxxxxx mistenkte i første omgang reumatisk eller ortopedisk lidelse og utredet med henblikk på dette. Hun innhentet bistand i forbindelse med konsultasjonene, både i forhold til symptomer, funn, utredning og oppfølgning, og hun har dokumentert opplysningene hun oppfattet at foreldrene formidlet til henne. I ettertid er det klart at dersomxxxxxx hadde rekvirert CT/MR caput, ville dette ha ført til tidligere diagnose.

Pasientens motoriske dysfunksjon, slapphet og døsighet, langvarige humørsvingninger, brekninger uten diare på morgenen samt smerter i underekstremitetene hos et tidligere friskt barn, er symptomer som kan være forenlig med nevrologisk sykdom. God praksis ville derfor ha vært å rekvirere CT/MR caput. På bakgrunn avxxxxxxs manglende erfaring og at hun i lys av dette konfererte med overordnede leger, finner Statens helsetilsyn at hennes handlemåte ikke er et så stort avvik fra god praksis at det er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helselovgivningen i denne saken.

Med hilsen

xxxxxx

xxxxxx

Kopi:
Helsetilsynet i xxxxxx
Advokat xxxxxx
Lege xxxxxx xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx og xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker