Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak. Saken gjelder den oppfølging pasient xxxxxx (heretter omtalt som pasienten) fikk på xxxxxx legevakt i xxxxxx av lege xxxxxx og helsesekretær xxxxxx.

Helsetilsynet i xxxxxx mottok klage fra pasienten datert den xxxxxx. Det ble innhentet tre uttalelser fra xxxxxx kommune, henholdsvis xxxxxx, xxxxxx og xxxxxx, og fra lege xxxxxx i brev datert xxxxxx.

Statens helsetilsyn sendte et foreløpig svar om saksbehandlingstid til xxxxxx og xxxxxx den xxxxxx.

Saksforholdet

Pasienten henvendte seg telefonisk til legevakta i xxxxxx xxxxxx kl 10.50. Hun har forklart i klagen at hun hadde følt seg dårlig i noen dager og at hun nevnte til operatøren på legevakttelefonen at hun var veldig tørst og at hun lurte på om hun hadde fått diabetes.

I legevaktens journal er samtalen referert slik:

”Skrevet av: xxxxxx.

Sykepleieropplysninger: Telefon kl 10:50

Kontaktårsak: Vært i dårlig form siden julaften. Smerter i ledd, forkjølelse. Ikke feber. Mye tørste. Lurer på om det kan være diabetes. Er engstelig. Hatt ”anfall” av tungpust. Hoste uten ekspektorat. Ønsker tilsyn av lege.

TILTAK; Setter opp til time Konsultasjon hos lege.

Rp: APOCILLIN, Tab, 660MG, No: 30, 1+1+2”

Hun fikk time på legevakta samme dag. Ved ankomst til legevakta ba hun om at blodsukkeret hennes ble målt. Dette ble det gjort et forsøk på av personalet i resepsjonen. Hun fikk imidlertid beskjed av personalet om at måleapparatet var i ustand og at de ikke klarte å måle nivået på blodsukkeret hennes.

Helsesekretær xxxxxx var på vakt xxxxxx. Hun skriver i sin forklaring xxxxxx at hun ikke kan erindre denne situasjonen. Det er ikke journalført noen opplysninger om prøvetaking. Hun skriver videre at:

"Om en pasient selv spør om og ta spesielle prøver, eller selv beskriver visse

symptomer. Er kun mitt ansvar og formidle til legen og derfra legens vurdering."

Ifølge brev fra xxxxxx kommune av xxxxxx skriver

kommuneoverlege xxxxxx følgende om blodsukkerapparatet ved legevakta:

"Blodsukkerapparatet var et "B-Glucose Analyzer HemoCue". Det vises til vedlagt bruksanvisning. Som det framgår av denne har apparatet et måleområde på 0-22,2 mmol/L. Verdier over 22,2 gir feilkoden: "Error HHH”. Helsesekretæren har fått dette måleresultatet og oppfattet det som en feil på apparatet ("error'). I den aktuelle situasjonen har hun tydeligvis ikke oppfattet at„error" ikke betyr "error" i vanlig forstand i dette tilfellet."

Pasienten kom til konsultasjon senere samme dag hos xxxxxx som var vakthavende lege. Hennes sykdomstilstand ble av ham oppfattet som lungebetennelse og pasienten fikk antibiotika. Mistanken om diabetes ble ikke tatt opp av pasienten eller legen under konsultasjonen.

I journalnotat xxxxxx (uten tidsangivelse for konsultasjonen) skrevet av legen står det:

xxxxxx: har hatt hoste med slim i over en uke. Slapp og sliten, svimmel. Fått i seg lite mat og drikke. Lett feber. Halsvondt.”

Det ble utført relevante undersøkelser: det ble hørt knatrelyder basalt over høyre lunge, CRP var 99 og streptest negativ. Det forelå ikke feber, slimhinnene var upåfallende og allmenntilstanden ble oppfattet som god.

xxxxxx (4 dager senere) følte pasienten seg så dårlig at hun ble kjørt direkte til legevakta av pårørende. Vakthavende lege, xxxxxx, vurderte situasjonen som så alvorlig at han la henne inn akutt på sykehuset i xxxxxx. Der ble det ble konstatert diabetes type I. I epikrisen av xxxxxx fra overlege xxxxxx, Sykehuset xxxxxx, framkommer det at pasienten hadde en glukoseverdi på 23 ved innleggelse.

Statens Helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om xxxxxx kommunes internkontroll-/styringssystem ivaretar kravene i kommunehelsetjenesteloven og internkontrollforskriften, og om eventuelt bruddene har resultert i at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp. Vår vurdering knytter seg til to hovedforhold:

1) Blodsukkermålingen og 2) Journalsystemet og lege xxxxxx oppfølging av pasienten.

Følgende bestemmelser er relevante for våre vurderinger:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum lyder:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppille krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift”

Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd, som lyder:

”Hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene. ”

Helsepersonelloven § 16 første ledd, som lyder:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.”

Helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.”

Kommunen, og således xxxxxx legevakt, har plikt til å etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Internkontrollplikten er nærmere regulert i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 20. desember 2002 nr. 1731). I denne saken er forskriftens § 4 annet ledd bokstav a), c), f), g) og h) relevant, og disse lyder:

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a)
beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

c)
sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

f)
skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g)
utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h)
foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Forsvarlighetskravet etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3 tredje ledd innebærer bl.a. at man plikter å legge til rette for at helsepersonellet blir i stand til å overholde sin lovpålagte plikt til å yte forsvarlig helsehjelp.

Det er xxxxxx kommunes ansvar å gjennomføre tiltak som er nødvendig for at de tjenester som tilbys eller ytes er forsvarlige. Ledere må blant annet sørge for at medisinsk utstyr er i orden, at personale har tilstrekkelig kompetanse til å bruke medisinsk utstyr, at ansvarsforhold er avklart når det gjelder prøvetaking og journalføring, og at journalsystemet fungerer i tråd med bestemmelsene om journalføring. Det må også etableres rutiner for å kontrollere, evaluere og forbedre de etablerte systemene slik at de fungerer etter hensikten.

Blodsukkermålingen

Når det gjelder blodsukkermålingen er det ikke dokumentert at det ble foretatt en måling. Det er imidlertid ikke grunn til å betvile klagerens påstand om at det ble tatt en blodsukkerprøve og at helsesekretæren oppfattet resultatet som at noe var galt med apparatet.

God praksis fra legesekretærens side ville vært å formidle pasientens bekymring og svikten ved blodsukkermålingen til legen. Det skulle også vært journalført at det var forsøkt å gjøre en blodsukkermåling. Prøveresultater er journalføringspliktig etter helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8 bokstav f.

Legesekretærens unnlatelse av å videreformidle informasjon til legen er i strid med god praksis og et brudd på journalføringsplikten. Det kan anføres at det er sannsynlighetsovervekt for at pasienter selv vil gi opplysninger om sin sykdomsmistanke til legen under konsultasjonen. Det ser også ut til at det ikke har vært etablert klare nok rutiner for journalføring og formidling av informasjon internt på legevakten. Disse forhold gjør at vi ikke vurderer legesekretærens unnlatelse som et pliktbrudd som skal medføre administrative reaksjoner mot henne.

Statens helsetilsyn har isteden lagt vekt på virksomhetens ansvar. Vi mener at saken avdekker sviktende opplæring av helsesekretæren i bruk av analyseapparatet, og at det ikke har vært etablert rutiner for journalføring og rapportering av prøveresultater, uansett hva resultatet av prøven er.

xxxxxx kommune/ xxxxxx legevakt har ikke sørget for nødvendig opplæring av ansatte. Dette er brudd på kravet til forsvarlig virksomhet etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd og dessuten brudd på helsepersonelloven § 16. Dette er videre brudd på forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c). Bruddene førte til at pasienten fikk uforsvarlig behandling xxxxxx.

Journalsystemet og lege xxxxxx oppfølging av pasienten

Statens helsetilsyn har vurdert om xxxxxx kommune/ xxxxxx legevakt hadde opprettet et journalsystem som var organisert på en slik måte som gjorde det mulig å etterleve krav i helselovgivningen.

Tilretteleggingsplikten etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. helsepersonelloven § 16, jf journalforskriften § 4, innebærer at kommunen må etablere journalsystemer som sikrer at relevante og nødvendige helseopplysninger dokumenteres og at opplysningene er tilgjengelig for det helsepersonell som skal yte behandling og hjelp til pasienter på legevakten. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men de skal til enhver tid fungere i tråd med kravene til journalføring i helselovgivningen.

Formålet med journalføringen er først og fremst å ivareta pasientens sikkerhet og forsvarlig behandling. Det som nedtegnes skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen.

Når det gjelder lege xxxxxx oppfølging av pasienten har legen vanskelig for å huske konsultasjonen og har derfor måttet holde seg til journalnotatene.

xxxxxx har i journalnotatet ikke skrevet noe om en mulig mistanke om diabetes, og heller ikke noe om at det hadde blitt tatt en blodsukkermåling. Han har i journalen beskrevet symptomene knyttet til lungebetennelse og at pasienten hadde ”Fått i seg lite mat og drikke”. Dette er ikke journalført opplysninger som tilsier at det var nærliggende å mistenke diabetes. Slik legenes journalnotater fremstår, er det ikke grunnlag for å vurdere pliktbrudd.

Spørsmålet er imidlertid om xxxxxx, da han hadde pasienten inne til konsultasjon, kunne se notatet fra telefonkonsultasjonen tidligere på formiddagen. Legen skriver at han vanligvis pleier å lese sykepleierens notat før han henter pasienten inn til konsultasjonen, men at det en sjelden gang hender at det elektroniske journalsystemet ligger nede. Det er klarlagt at systemet ikke var nede, og pasienten har sagt at legen hadde maskinen oppe da hun var til konsultasjon.

I oversendelsen fra kommunen er journalnotatene ”klippet ut” og satt opp enkeltvis slik at telefonnotatene hhv. xxxxxx kommer før de respektive legenotatene. I den løpende (originale) journalutskriften som er utlevert til pasienten og vedlagt klagen, er rekkefølgen motsatt – først legenes notater uten klokkeslett – så telefonnotatene med klokkeslett.

Dette tyder på at de forutgående telefonnotatene ikke har vært synlige for lege xxxxxx. Det kan skyldes at telefonnotatet ble ført i ettertid. Eller det skyldes at lagring av notatene i enkelte systemer først skjer ved midnatt og først da blir tilgjengelige for innsyn. Uansett årsak viser utskriften at det foreligger et brudd på journalforskriftens krav til kronologi, jf journalforskriften § 7 annet ledd.

Lege xxxxxx hadde tilgang til det første telefonnotatet der det står at pasienten mistenker diabetes. Han kan vanskelig lastes for ikke å ha gått tilbake til dette i forbindelse med konsultasjonen xxxxxx (4 dager senere) da pasienten trengte øyeblikkelig innleggelse.

Statens helsetilsyn finner at xxxxxx kommune/ xxxxxx legevakt ikke sørget for et journalsystem som ivaretok kravene i helselovgivningen jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a) jf. helsepersonelloven § 16 og journalforskriften § 4 og 7 annet ledd.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at hendelsen avdekker mangler ved xxxxxx kommune/ xxxxxx legevakts internkontroll-/styringssystem knyttet til opplæring og journalsystem og at dette har medvirket til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jf. 1-3a) og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Vi ber xxxxxx kommune i samarbeid med xxxxxx legevakt, gå igjennom rutinene for journalføring ved legevakten slik at informasjon som mottas pr telefon eller i resepsjon/laboratorium tilflyter vakthavende lege før konsultasjonen. Videre sørge for at alt helsepersonell får nødvendig opplæring i prøveutstyr.

Tilbakemelding på gjennomførte tiltak gis skriftlig til Helsetilsynet i xxxxxx innen xxxxxx som vurderer videre tilsynsmessig oppfølging.

Saken anses med dette som avsluttet fra vår side.

Med hilsen

xxxxxx

xxxxxx

Kopi til:

xxxxxx

Helsetilsynet i xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx

Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker