Helsetilsynet

Statens helsetilsyn fikk ved Helsetilsynet i Xxxxxxs ekspedisjon av Xxxxxx oversendt en tilsynssak rettet mot Xxxxxx og AMK-operatør Xxxxxx.

Saken gjelder håndteringen av medisinsk nødmelding i forbindelse med at Xxxxxx, var utsatt for en ulykke på Xxxxxx Xxxxxx.

Helsetilsynet i Xxxxxx oversendte saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon overfor Xxxxxx og for vurdering av om AMK-sentralen ved Xxxxxx (heretter kalt AMK-sentralen) har vært organisert slik at den akuttmedisinske beredskapen ved sykehuset var forsvarlig. Statens helsetilsyn er også blitt bedt om å vurdere hvorvidt de tiltak sykehuset har iverksatt etter hendelsen er tilstrekkelige.

Saksforholdet fremgår av vårt brev til Xxxxxx av dags dato. Kopi av dette følger vedlagt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert hvorvidt Xxxxxx har overholdt sin plikt til å yte forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

 

At helsetjeneste som tilbys eller ytes skal være forsvarlig i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er et krav til at innholdet i tjenesten skal være i samsvar med en minstestandard. Denne standarden vil kunne variere i forhold til hvilken type tjeneste det dreier seg om. Det ligger i forsvarlighetskravet at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet være av en slik art at det i størst mulig grad kan fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende feil skjer igjen. Kravet om forsvarlighet er således også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Når det gjelder det nærmere innholdet i forsvarlighetsnormen, må dette ses i sammenheng med den individuelle forsvarlighetsnormen i helsepersonelloven § 4.

Ledelse av den medisinske virksomheten ved AMK-sentralen

Mottak og oppfølging av medisinske nødmeldinger innebærer for en stor del medisinske vurderinger og prioriteringer som er å anse som en medisinsk fagoppgave. Av dette følger at denne delen av virksomheten skal ledes av lege, og at øvrig helsepersonell i AMK-sentraler på nevnte funksjonsområder opptrer som leges medhjelper jf. helsepersonelloven § 5.

Det er ikke i lov eller forskrift stilt kvalifikasjonskrav til ledere i helsetjenesten. Det er således opp til eier og leder av virksomheten å vurdere hvem som er best kvalifisert for stillingen. Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det utpekes en medisinskfaglig rådgiver. Plikten til å utpeke medisinskfaglig rådgiver vil være aktuell dersom lederen ikke har nødvendig medisinskfaglig kompetanse. Dette må vurderes konkret. Dersom lederens kompetanse, organisering, systemer og kompetanseforhold for øvrig sikrer at de nødvendige medisinskfaglige råd trekkes inn i beslutningsprosessen, er det ikke nødvendig å utpeke egne medisinskfaglige rådgivere, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-9.

For AMK-sentraler vil dette fordre at det er definert en medisinsk systemansvarlig lege, dersom leder av sentralen ikke er lege. Dennes rolle vil være å sikre at helsepersonell har nødvendige kvalifikasjoner, at det utarbeides og oppdateres rutiner og skriftlige prosedyrer for den medisinske virksomheten og at det føres tilsyn og kontroll øvrig helsepersonells virksomhet jf. helsepersonelloven § 5.

Av de redegjørelser som er gitt fra virksomhetsledelsen ved Xxxxxx fremgår det at sykehuset generelt hadde hatt problemer med å ivareta funksjonen som medisinsk systemansvarlig lege på grunn av underdekning av leger og at funksjonen derfor heller ikke hadde vært dekket det siste året.

I tråd med de forutsetninger som er oppstilt for forsvarlig ivaretakelse og delegering av medisinske fagoppgaver, finner Statens helsetilsyn at det å drive en AMK-sentral uten medisinsk ansvarlig lege må anses å være i strid med kravet til forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-9.

 

Bemanning

Av de redegjørelser som er gitt fra virksomhetsledelsen ved Xxxxxx fremgår det at AMK-sentralen rutinemessig var bemannet med en sykepleier pr. vakt. AMK-operatørens arbeidsoppgaver bestod, i tillegg til å håndtere medisinske nødmeldinger og koordinere lokale ambulanseressurser, også i ivaretakelse av funksjonen som legevaktsentral (LV-sentral) for lokale kommuner i Lofoten. AMK-operatøren hadde også oppgaver i tilknytning til håndtering av heisalarm, døråpning, intern varsling av helsepersonell i vakt ved operasjon, hjertestans med mer.

Statens helsetilsyn vurderer at forsvarlig håndtering av medisinske nødmeldinger forutsetter at det minst er to kvalifiserte AMK-operatører i tilstedevakt. Dette for å sikre at det ved mottak av medisinsk nødmelding både er mulig å innhente nødvendige opplysninger, iverksette akuttmedisinsk respons, og samtidig holde kontakten med innringer og gi råd om akuttmedisinske tiltak slik dette er beskrevet i Norsk medisinsk indeks.

Statens helsetilsyn finner derfor at bemanningen ved AMK-sentralen var i strid med kravet til forsvarlige helsetjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Opplæring og faglig oppdatering av helsepersonell

Av de redegjørelser som er gitt fra virksomhetsledelsen ved Xxxxxx fremgår det at opplæringen av AMK-operatørene ved AMK-sentralen bestod av et 14 dagers teoretisk kurs i bruk av teknisk utstyr og bruk av Norsk medisinsk indeks. Om faglig oppdatering av AMK-operatørenes kunnskaper, er det opplyst at det siden 1994, dvs. i løpet av en 10 års periode var gjennomført ett kurs for AMK-operatører og at det ved ca. 4 anledninger var foretatt en gjennomgang av den tekniske sjekklisten med hver enkelt AMK-operatør. Forøvrig var det ikke gjennomført noen form for organisert oppdatering av AMK-operatørenes kunnskaper.

Statens helsetilsyn legger til grunn at AMK-sentralen sammenlignet med de mange andre AMK-sentraler har et relativt lite befolkningsgrunnlag, med derav følgende begrenset antall henvendelser til medisinsk nødtelefon. Dette bidrar til at den enkelte AMK-operatør får liten praktisk trening i å håndtere medisinske nødmeldinger og akuttmedisinske tilstander. Dette problemet forverres ved at AMK-sentralen betjenes av helsepersonell i deltidsstillinger og vikarer med liten vaktfrekvens. Videre ved at helsepersonell ved AMK-sentralen roterer mellom arbeide i både akuttmottak, intensivavdeling og AMK-sentral.

For å sikre at virksomheten drives forsvarlig vil det ved denne typen AMK-sentraler derfor være særlig viktig at ledelsen for det første sikrer nødvendig kompetanse ved tilsetting av AMK-operatører, men også at den enkelte AMK-operatør sikres nødvendig oppdatering og vedlikehold av faglige kunnskaper gjennom for eksempel kurs, hospitering og øvelser.

Ut fra de opplysninger som er gitt om opplæring, faglig oppdatering og kontroll av den enkelte AMK-operatør vurderer Statens helsetilsyn at dette ikke var ivaretatt på en faglig forsvarlig måte ved AMK-sentralen.

Statens helsetilsyn finner at det også på dette punkt foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Rutiner og skriftlige prosedyrer

Av de redegjørelser som er gitt fra virksomhetsledelsen ved Xxxxxx fremgår det at det ikke forelå arbeidsinstruks for AMK-operatørene ved Xxxxxx. I følge virksomhetsledelsen skulle AMK-operatøren håndtere medisinske nødmeldinger ut fra Norsk medisinsk indeks og ikke nærmere definerte ”rutiner ved enkelte diagnoser”. Det var ikke krav til AMK-operatøren om å bruke Norsk medisinsk indeks.

I tråd med våre vurderinger av at AMK-operatørene for en stor del opptrer som leges medhjelper, at AMK-sentralen sammenlignet med flere andre AMK-sentraler håndterer et begrenset antall medisinske nødmeldinger og sentralen var bemannet med helsepersonell i deltidsstillinger, finner Statens helsetilsyn at behovet for oppdaterte skriftlige prosedyrer for håndtering av akuttmedisinske tilstander var særlig stort her.

Statens helsetilsyn finner at det også på dette punkt foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Dokumentasjon

Av § 3-2 i lov om spesialisthelsetjenester fremgår det at virksomheter som omfattes av loven skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer.

Tilsvarende fremgår det av § 6-1 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste at AMK- og LV-sentralenes pasientrettede virksomhet skal dokumenteres, og at skriftlig dokumentasjon skal oppbevares etter reglene for medisinsk journalmateriale.

Statens helsetilsyn legger til grunn at dokumentasjon av nødmeldetjenestens pasientrettede virksomhet skal være skriftlig. Kravet til omfang av slik dokumentasjon vil variere avhengig av henvendelsens karakter. Som et minimum vurderes imidlertid at dokumentasjonen skulle inneholde følgende elementer:

  • Navn på innringer.
  • Navn på den meldingen gjelder, dvs. pasienten, der dette er kjent.
  • Klokkeslett for henvendelsen.
  • Hvilke symptomer som fremkommer.
  • De vurderinger som er gjort, for eksempel hovedproblem, hastegrad osv.
  • De råd som er gitt.
  • De tiltak som er iverksatt, for eksempel varsling av legevaktslege, ambulanse etc.

Statens helsetilsyn har mottatt kopi av skjema for loggføring av henvendelser om medisinsk nødhjelp til AMK-sentralen. Statens helsetilsyn finner ikke at skjemaet verken innholder tilstrekkelige opplysninger om de vurderinger AMK-sykepleier har gjort eller de råd som er gitt.

Statens helsetilsyn finner at dette utgjør brudd på § 3-2 i lov om spesialisthelsetjenester og § 6-1 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

Bemanning og kompetanse i båtambulansetjenesten

Statens helsetilsyn finner at det må anses som uforsvarlig at legeskyssbåten ved ambulanseoppdrag ikke var bemannet med personell med relevant akuttmedisinsk kompetanse. Med relevant akuttmedisinsk kompetanse forståes her minimum kompetanse på nivå med de krav som er oppstilt i NOU 1976:2 om utdanning av ambulansepersonell.

Bruk av lydlogg

I saken er det opplyst at AMK-operatøren hadde en bærbar telefon som ble brukt ved mottak og håndtering av medisinske nødmeldinger. Videre at kommunikasjonen på denne telefonen ikke ble lydlogget. Statens helsetilsyn finner at dette utgjør et brudd på § 5-2 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

Oppsummerende

Mottak og håndtering av medisinske nødmeldinger er en virksomhet med stort skadepotensiale. Dette gjør at det må stilles strenge krav til aktsomhet både i forhold til virksomhetsledelsen og det helsepersonell som utøver virksomheten.

Statens helsetilsyn finner at Xxxxxxssykehuset Xxxxxx på flere sentrale områder ikke har organisert virksomheten ved AMK-sentralen i tråd med kravet til forsvarlig virksomhet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Bruddene vurderes både hver for seg og samlet å utgjøre vesentlige avvik fra forsvarlighetsnormen i angjeldende lovgivning og har etter Statens helsetilsyns vurdering også hatt betydning for AMK-sentralens håndtering av den aktuelle hendelsen.

Statens helsetilsyn er gjort kjent med at AMK-sentralens virksomhet er avviklet pr. Xxxxxx, og at alle medisinske nødmeldinger i Xxxxxxssykehuset HFs nedslagsfelt fra denne dato håndteres av AMK-sentralen ved Xxxxxxssykehuset HF Xxxxxx. Statens helsetilsyn finner det derfor ikke formålstjenlig å stille krav om endringer ved Xxxxxxs rutiner for håndtering av medisinske nødmeldinger.

Når det gjelder forholdene knyttet til helsepersonellbemanning av legeskyssbåten i Xxxxxx har Statens helsetilsyn registrert at Xxxxxx i etterkant av den aktuelle ulykken har inngått avtale med Xxxxxx ambulanse om ledsagervirksomhet ombord på legeskyssbåten ved akuttoppdrag.

Statens helsetilsyn finner grunn til å påpeke at en slik ordning ikke ville hatt konsekvenser i den aktuelle situasjonen idet dette oppdraget i utgangspunktet ikke var kategorisert som et akuttoppdrag. Statens helsetilsyn vil derfor be om at Xxxxxx sikrer nødvendig helsepersonellbemanning av legeskyssbåten i Xxxxxx ved ambulanseoppdrag. Det vises i denne sammenheng til forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus som trer i kraft 1. april 2005.

Konklusjon

Xxxxxx gis med dette kritikk for uforsvarlig organisering av den akuttmedisinske beredskapen ved AMK-sentralen.

Xxxxxx bes rapportere om helsepersonellbemanningen av legeskyssbåten i Xxxxxx til Helsetilsynet i Xxxxxx med kopi til Statens helsetilsyn innen 3 uker etter at dette brevet er mottatt.

Med hilsen

Xxxxxx

Xxxxxx
rådgiver

Kopi:
Xxxxxx
Helsetilsynet i Xxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxx v/ direktøren

Vedlegg:
Kopi av brev til Xxxxxx
Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Saksbehandler: Xxxxxx, tlf.: 21 52 99 17
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker