Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59a slik at du ikke kan ha vaktberedskap på en fødeavdeling.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 28. april xxxx fra Helsetilsynet i Buskerud oversendt en tilsynssak mot daværende Blefjell sykehus HF, føde/gyn avdelingen (nå: Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus, fødeavdelingen). Tilsynssaken gjelder både virksomhetens ansvar for å tilby forsvarlige helsetjenester og din yrkesutøvelse som lege.

Helsetilsynet i Buskerud utførte tilsyn ved systemrevisjon ved sykehuset 9. september 2009. Det vises til rapport fra tilsynet av 12. oktober 2009.

Vedlagt oversendelsesbrevet fra Helsetilsynet i Buskerud av 28. april 2009 fulgte fire saker som omhandler din virksomhet som lege. Dette gjelder pasientene xxxx, xxxx, xxxx og xxxx.

Du ble ved brev av 23. juni 2009 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 26. august 2009.

Ved brev av 4. mars 2010 fra Helsetilsynet i Buskerud fikk vi oversendt dokumentasjon i saken vedrørende fødselshjelpen til xxxx

Ved brev av 22. mars 2010 fra Helsetilsynet i Buskerud fikk vi oversendt dokumentasjon vedrørende fødselshjelpen du ga xxxx og xxxx.

På bakgrunn av de opplysningene som Statens helsetilsyn mottok etter vårt brev av 23. juni 2009 der du ble orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel etter
helsepersonelloven § 56, orienterte vi deg ved brev av 15. april 2010 om at vi ville vurdere å begrense din autorisasjon som lege med at du ikke skulle ha vaktberedskap på en fødeavdeling, jf. helsepersonelloven § 59a.

Ved brev av 15. april 2010 ba vi Vestre Viken HF om ytterligere uttalelse vedrørende din yrkesutøvelse.

Ved brev av 22. april 2010 fra Helsetilsynet i Buskerud mottok vi en sak vedrørende din oppfølging av xxxx. Denne ble sendt deg til uttalelse ved brev av 29. april 2010.

På bakgrunn av anmodning fra din advokat, xxxx, hadde vi et møte med dere i Statens helsetilsyn 12. mai 2010.

Vi mottok ved brev av 11. mai 2010 uttalelse fra Vestre Viken HF. Du fikk kopi av denne i ovennevnte møte.

Vi mottok din uttalelse til tilsynssaken vedlagt advokat xxxx oversendelsesbrev av 14. juni 2010.

Ved brev av 14. juni xxxx fra Helsetilsynet i Buskerud fik vi oversendt en klage på din behandling av xx. Vi mottok din uttalelse til denne og kopi av pasientens journal ved brev av 20. juni 2010.

xxxx...

Vi har ikke mottatt ytterligere opplysninger vedrørende manglende anestesi under inngrep, kommunikasjon og samhandling med øvrig helsepersonell slik det fremgår av e-posten fra xx. xx har imidlertid informert pr. telefon om at involvert helsepersonell ikke ønsket å gi ytterligere uttalelse i saken, men at de sto for det som var sagt tidligere.

Saksforholdet 

xxxx...

Siden fødeavdelingen på Kongsberg ble midlertidig stengt 29. januar 2010 har du hatt permisjon fra din stilling ved sykehuset.

xxxx...

Det fremgår av xx uttalelse av 29. april 2010 at det for jordmødrene i mange år har vært samarbeidsproblemer med deg, og at du ikke overholder den nødvendige dokumentasjonsplikten. Etter dødfødselen i januar 2010 skal flere jordmødre ha uttalt at de ikke kan utsette seg lenger for samarbeidet med deg da de ikke har tillit til dine vurderinger i forbindelse med fødsler.

Det foreligger rapport fra tilsyn med deler av tjenestetilbudet til gravide/fødende ved Vestre Viken HF – Kongsberg sykehus, fødeavdelingen, datert 12. oktober 2009. Tilsynet ble utført i september 2009. Det fremgår av rapporten at du ble intervjuet under tilsynet. Følgende tre avvik ble funnet:

  • Vestre Viken HF Kongsberg sykehus tillater fødsler hvor det er kjent risiko for komplikasjoner for mor og barn, uten at man har tilgang til nødvendig kompetanse.
  • Vestre Viken HF Kongsberg sykehus har ikke et internkontrollsystem som kan bidra i tilstrekkelig grad til kvalitetsovervåkning og kvalitetsforbedring.
  • Vestre Viken HF Kongsberg sykehus Fødeavdelingen har ikke etablert et system som sikrer at dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet blir ivaretatt fullt ut

Saksforholdet og vurderingen av din behandling av de enkelte pasientene

Statens helsetilsyn har nedenfor vurdert om din behandling av de aktuelle pasientene er i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte er forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/"god praksis". Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer. For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig. Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse.

Ikke ethvert avvik fra "god praksis" vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

xxxx…

Vurdering av helseforetakets tilbakemelding på din virksomhet

Det fremgår av saken at helseforetakets ledelse ikke lenger har tillit til at du utøver ditt yrke på en forsvarlig måte, og de har valgt å ensidig prolongere avtalen med deg som ble inngått etter dødfødselen i januar 2010. Selv om dette er en del av en arbeidskonflikt, er det etter vår vurdering også et sterkt signal om at ledelsen ved helseforetaket vurderer din yrkesutøvelse som uforenlig med kravet til forsvarlig virksomhet.

Statens helsetilsyn finner det også alvorlig at jordmødrene i mange år har gitt uttrykk for at det er vanskelig å samarbeide med deg. De har blant annet uttalt at du ikke hører på dem i vanskelige fødselssituasjoner. Vi viser i denne sammenheng til brev av 29. april 2010 fra seksjonsleder/konst. avdelingssjef xxxx. Vi vil igjen påpeke at et godt samarbeid mellom gynekolog og jordmor kan være avgjørende for en forsvarlig pasientbehandling.

xxxx…

Vurdering av reaksjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 i fem av de ni sakene som er vurdert ovenfor (nr. 2, 3, 5, 6 og 8).
                       
Vi har vurdert om vilkårene for å gi deg advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Denne bestemmelsen lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer i alle de fire aktuelle sakene, og vi finner at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din handlemåte i de aktuelle sakene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Spørsmålet blir om advarsel er tilstrekkelig for å sikre lovens formål som er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Statens helsetilsyn vil peke på at flere av de refererte pasientbehandlingene har hatt store konsekvenser for pasientene. Bortsett fra sak 2 tyder dine uttalelser ikke på at du mener å ha gjort feilaktige vurdering eller utført helsehjelp på en uriktig måte. Det fremgår heller ikke at du har tatt innover deg tilbakemeldingene fra jordmødre som i flere år har gitt uttrykk for at det er vanskelig å samarbeide med deg og som ikke lenger har tillit til dine vurderinger i akutte situasjoner. Dårlig kommunikasjon med jordmor er et element i flere av de sakene der vi finner at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 (sak 2, 3 og 5).

Statens helsetilsyn finner derfor at en advarsel ikke er tilstrekkelig for å sikre lovens formål og har vurdert om det er grunnlag for å begrense din autorisasjon i henhold til helsepersonelloven § 59a som lyder:

”Selv om vilkårene for tilbakekall etter § 57 ikke er oppfylt, kan Statens helsetilsyn begrense autorisasjonen til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår hvis advarsel etter § 56 ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på om det er grunn til å tro at helsepersonellet av grunner som nevnt i § 57 kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig dersom autorisasjonen ikke begrenses. 

Statens helsetilsyn kan etter søknad oppheve begrensninger etter første ledd hvis helsepersonellet godtgjør at det ikke lenger er grunnlag for slike begrensninger eller at vilkårene som ble stilt er oppfylt. 

Vedtak om begrensning av autorisasjon og avslag på søknad om opphevelse av fastsatte begrensninger er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

I forarbeidene til helsepersonelloven § 59a er det vist til at denne reaksjonsformen er tenkt benyttet der det foreligger alvorlige forhold, hvor konsekvensene for pasientsikkerheten er stor, jf Ot.prp.nr. 25 (2007-2008) s. 55.

Begrensninger i din autorisasjon kan forhindre at svikt i din yrkesutøvelse fører til at vilkårene for tilbakekall av din autorisasjon som lege inntrer. I tillegg vil det hindre at pasienter blir utsatt for uforsvarlig helsehjelp.

Fødselshjelp er et fag der det blant annet stilles store krav til å kunne gjøre raske og korrekte vurderinger under tidspress. Tidsmarginene er i mange situasjoner korte og eventuelle feilvurderinger kan få meget store konsekvenser. I et fag der det er små feilmarginer, kreves det stor grad av kvalitet og profesjonalitet i yrkesutøvelsen. Fordi skadepotensialet ved feilvurderinger er store, må kravene til en spesialist i fødselshjelp og gynekologi være strenge. I tillegg stilles det krav om god kommunikasjon/samhandling med jordmor for å sikre at pasienten får en forsvarlig helsehjelp.

Det er sjeldent at tilsynsmyndigheten får så mange saker på samme lege som i ditt tilfelle. Selv om vi bare har funnet at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4 i fem av de ni sakene, finner vi det nødvendig å begrense din autorisasjon som lege slik at du ikke kan ha vaktberedskap på en fødeavdeling. Det er som vakthavende lege på fødeavdelingen din behandling av pasienter har fått de alvorligste konsekvenser. Som grunnlag for denne vurderingen legger vi vekt på dine feilvurderinger i akutte situasjoner, din gjennomgående dårlige kommunikasjon/samhandling med samarbeidende helsepersonell samt din mangelfulle egenrefleksjon omkring din virksomhet som lege.

Statens helsetilsyn finner at denne begrensningen i din autorisasjon som lege er nødvendig fordi vi finner at advarsel ikke er en tilstrekkelig reaksjon for å ivareta pasientsikkerheten og den tillit pasienter og andre skal ha til den helsehjelp du gir. Svikt ved gjennomføring av fødselshjelp kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene.

Vedtak

Statens helsetilsyn begrenser din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59a. Følgende begrensning pålegges:

  • Du kan ikke ha vaktberedskap på en fødeavdeling.

Følgende vilkår settes i begrensningen:

  • Begrensningen i din autorisasjon som lege må gjøres kjent for nåværende og senere arbeidsgivere.
  • Arbeidsgiver må akseptere den pålagte begrensingen og være ansvarlig for å rapportere til Statens helsetilsyn dersom den ikke overholdes. Din(e) arbeidsgiver(e) må skriftlig bekrefte overfor Statens helsetilsyn at de er kjent med begrensningen i din yrkesutøvelse.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Andre brev i saken

Vedtak om advarsel - Jordmor

Se også nyhet:

Fødesak ved Vestre Viken, Kongsberg sykehus avsluttet
Statens helsetilsyn har begrenset autorisasjonen til lege og gitt advarsel til jordmor.
17.9.2010 

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker