Helsetilsynet

Sammendrag og konklusjon

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av klage fra en pasient vurdert om Sykehuset XXXXXX HF gjennom sin internkontroll- /styringssystem sikret at DPS XXXXXX, poliklinikk XXXXXX oppfylte varslingsplikten til politi og barnevern.

Etter vår vurdering har Sykehuset XXXXXX HF hatt alvorlige mangler ved sitt internkontroll- / styringssystem.

  • Varslingsplikt har ikke vært identifisert som et mulig risikoområde.
  • Det er ikke dokumentert styringssystem som sikret varslingsplikten.
  • Sykehuset hadde ikke utpekt en person som skulle være ansvarlig for å gi opplysninger til barnevernet selv om det er et lovkrav.
  • Hyppig bruk av utenlandske vikarer ga manglende kontinuitet i behandlingen, svikt i journalføring og pulveriserte ansvar. Sykehuset hadde ikke etablert styringssystem for å forhindre det.
  • Det var svikt i journalføring og dokumentasjon fra møter med vedtaksmyndighet.

Statens helsetilsyn har gitt fire av sykehusets ansatte psykiatere og en sykepleier advarsel etter helsepersonelloven § 56 på grunn av brudd på varslingsplikten til barnevernet og politiet i henhold til helsepersonelloven §§ 31 og 33. Kopi av vedtakene som er vedlagt dette brevet.

Dette brevet er stilet til Sykehuset XXXXXX HF ved direktøren som øverste ansvarlige. Innhenting av informasjon har imidlertid vært gjort via Divisjon for psykiatri. Sykehuset har dokumentert at de har satt i gang arbeid med å forbedre sin internkontroll- / styringssystem. Vi vil understreke at arbeidet med internkontroll er en kontinuerlig prosess, og at Sykehuset XXXXXX HF v/direktøren har det øverste ansvaret for å sikre at sykehuset i alle ledd ivaretar lovkrav.

Saksbehandlingsprosessen

Helsetilsynet i XXXXXX ble gjort oppmerksom på saken av XXXXXX politidistrikt i brev av XXXXXX, i det de ba Helsetilsynet i XXXXXX om en vurdering av om saken burde etterforskes.

Politiet hadde mottatt en anmeldelse fra advokat XXXXXX den XXXXXX. Hun anmeldte på vegne av sin klient, (heretter omtalt som pasienten) Sykehuset XXXXXX HF, Divisjon psykisk helsevern, DPS XXXXXX, XXXXXX poliklinikk, for brudd på straffeloven § 139. Grunnlaget for anmeldelsen var at sykehuset ikke hadde varslet politi og barnevern om at deres pasient hadde sagt at han hadde gjort seksuelle overgrep over en 6 års periode mot et barn.

Sykehuset XXXXXX HF, Divisjon psykisk helsevern, ved divisjonsdirektør XXXXXX redegjorde for saken i brev til Helsetilsynet i XXXXXX den XXXXXX. Det ble vedlagt en beskrivelse av saken av konstituert overlege XXXXXX ved DPS XXXXXX, poliklinikk XXXXXX, XXXXXX uttaler at:

  • mangel på kontinuitet ved bemanningssituasjonen ved DPS’et har ført til at det er blitt fragmentering av ansvar
  • pasientens utsagn om at overgrepene hadde stoppet ble tillagt avgjørende betydning i forhold til vurdering av gjentakelsesfare
  • pasientens utsagn ble betraktet som tvangstanker uten rot i virkeligheten

Helsetilsynet i XXXXXX opprettet tilsynssak. De ba Sykehuset XXXXXX, Divisjon psykisk helsevern om en redegjørelse for den manglende varslingen med uttalelser fra de involverte, rutiner for varsling generelt og innlevering av journal.

XXXXXX sendte divisjonsdirektør XXXXXX en redegjørelse med kopi av uttalelse fra konstituert avdelingssjef XXXXXX ved DPS XXXXXX. Sammen med redegjørelsen fulgte pasientjournalen (XXXXXX), uttalelser fra syv av de ansatte på poliklinikk XXXXXX og resultater fra en journalrevisjon våren XXXXXX.

Konstituert avdelingssjef XXXXXX oppsummerte slik:

  • Det er uklart i journalen om overgrepene har vært reelle handlinger eller fantasier
  • Det fremgår ikke av pasientens journal når pasienten ble henvist til Institutt for klinisk sexologi og terapi (IKST)
  • Daværende avdelingssjef, XXXXXX, var ikke informert om pågående diskusjoner i DPS’et om varsling eller henvisning
  • Det har vært manglende kontinuitet i oppfølgningen på grunn av uklarhet rundt pasientens sykdomsbilde og flere ulike behandlere.

Divisjonsledelsen sluttet seg til avdelingens vurdering. I tillegg uttalte divisjonsdirektøren:

  • Saksdokumentene mangler tydelige konklusjoner på viktige forhold f. eks om det skal varsles og hvem som i tilfelle skal gjøre det
  • Det fremgår ikke hvordan behandlingsansvaret mellom poliklinikken og IKST skal fordeles i det videre behandlingsløpet

Divisjonsdirektøren viste til at det var gjennomført eller igangsatt følgende forbedringsarbeid:

  • journalrevisjon i divisjonen i XXXXXX
  • gjennomgang av organisasjons- og ledelsesfunksjonene ved poliklinikken og ny enhetsleder fra årsskifte XXXXXX
  • plan for tiltak blant annet knyttet til internkontrollforskriften iverksatt høsten XXXXXX
  • plan for internrevisjon i poliklinikken i XXXXXX

Saken ble oversendt til Statens helsetilsyn den XXXXXX.

Vi har i forbindelse med behandling av saken mottatt ytterligere dokumentasjon blant annet uttalelse fra psykolog XXXXXX ved IKST, datert XXXXXX.

Vi mottok også brev fra XXXXXX politidistrikt datert XXXXXX. De opplyste at straffesaken mot sykehuset, ble henlagt den XXXXXX fordi straffeansvaret var foreldet. Henleggelsen ble påklaget til Statsadvokaten i XXXXXX som ikke fant grunn til å omgjøre henleggelsen.

Statens helsetilsyn sendte varsel om administrative reaksjoner til psykiaterne med behandlingsansvar: XXXXXX, XXXXXX, XXXXXX og XXXXXX og sykepleier XXXXXX den XXXXXX. Sjefspsykolog XXXXXX har ikke lenger autorisasjon som psykolog og ble anmodet om opplysninger i eget brev samme dato.

Vi mottok skriftlige uttalelser fra XXXXXX, XXXXXX, XXXXXX, XXXXXX, samt muntlige uttalelser fra XXXXXX, XXXXXX og XXXXXX. XXXXXX er en XXXXXX psykiater som var ansatt på XXXXXX DPS mens pasienten gikk til behandling der. XXXXXX hadde ikke selv pasienten til behandling.

Vi ba Sykehuset XXXXXX HF, Divisjon Psykisk helsevern den XXXXXX om å redegjøre for en rekke forhold. Etterspurt og mottatt dokumentasjon er sammenstilt i tabellen:

Etterspurt og mottatt dokumentasjon

Etterspurte opplysninger:

Mottatt svar XXXXXX:

Påstanden om at det fantes to ulike pasientjournaler

Dette er ukjent for forhenværende og nåværende ledelse ved DPS’et

Hvordan sikret Divisjon Psykisk helsevern at helsepersonellet, og spesielt innleide vikarer, hadde den nødvendige kompetansen om varslingsplikt og journalføring.

Daværende ledelse ved DPS’et forutsatte at alle var kjent med regelverket. Regelverket var tilgjengelig. Det forelå ingen skriftlige rutiner. Divisjonen har ikke forklart om de hadde sikret seg på dette området.

Hvordan sikrer Divisjon Psykisk helsevern at helsepersonellet, og spesielt innleide vikarer, i
dag har den nødvendige kompetansen
om varslingsplikt og journalføring

Divisjonen har gjennomført intern revisjon i XXXXXX og arbeider med utviklingen av internkontroll på området, som skal være klart i løpet av XXXXXX. Det fremgår ikke om det er fokus på vikarer. Nåværende ledelse ved DPS’et har igangsatt opplæring av alle ansatte i journalsystem og prosedyrer, med sjekkliste. Det har vært to undervisnings-dager om helselovgivningen. Det er utarbeidet rutine for varsling av barnevern og politi i DPS’et.

Hvem var pasientens behandlingsansvarlige psykolog/lege i perioden XXXXXX.

Den som til enhver tid hadde pasienten til behandling iflg journal.

Om disse var klar over at de var behandlingsansvarlige

Ikke besvart

Om institusjonen hadde rutiner eller lignende for oppnevning av pasientansvarlig lege/psykolog i den aktuelle perioden

Tema var omtalt på avdelingens ulike møter og omtalt i DPS XXXXXX ”strategiske fokus”. Vi tolker at det ikke var laget rutiner for pasientansvarlig lege/psykolog.

Om DPS’et har rutiner eller lignende i dag.

Det er nå laget retningslinjer for pasientansvarlig, journalansvarlig og informasjonsansvarlig ved DPS’et

Hvilke informasjons- og kommunikasjonsrutiner som fantes i organisasjonen for å sikre at problemstillinger som kunne innebære straffbare forhold ble drøftet på en forsvarlig måte.

Det fantes ingen skriftlige rutiner slik vi tolker divisjonens svar, men det var mulig å ta opp slike temaer på behandlingsmøter i poliklinikken, månedlige avdelingsmøter med enhetsleder og sjefspsykolog

Hvordan er informasjons- og kommunikasjonsrutiner sikret i dag.

Aktiv møtevirksomhet inkl inntaksmøter.

Prosedyre for meldeplikt til barnevernet er utarbeidet. Varslingsplikt har vært diskutert ved avdelingens kvalitetsråd og på enhetsledermøte.

Beskrivelse av de risikoanalyser som eventuelt ble foretatt for å ivareta slike situasjoner før den aktuelle hendelse.

Det ble ikke foretatt risikoanalyse knyttet til varslingsplikt

Om det i ettertid vært gjort arbeid med dette.

Risikovurdering ble foretatt høsten XXXXXX og det ble igangsatt opplæringstiltak. Det er ikke beskrevet hvordan det vil bli fulgt opp i fremtiden for å sikre at risiko blir minimalisert.

Om det var annet personell ved DPS’et som har visst om eller burde ha visst om overgrepene i kraft av sin stilling som for eksempel leder/helsefaglig rådgiver

Det var bare de psykiaterne som behandlet pasienten som viste om dette iflg tidligere enhetsleder XXXXXX. (Dette er imidlertid ikke riktig, XXXXXX var informert). Avd. sjef XXXXXX sier enhetsleder XXXXXX burde ha tatt saken opp med sin nærmeste avdelingsleder (XXXXXX) med en gang han ble kjent med den i XXXXXX.

Stillingsinstrukser

Det er uklart om det fantes stillingsinstrukser i den aktuelle perioden. Det arbeides med utarbeidelse av oppdaterte stillingsbeskrivelser.

Resultater fra internrevisjon XXXXXX der tema var journalforskriften og interne rutiner

Internrevisjonen avdekket to avvik
Avvik 1): Manglende kjennskap til pasientrettigheteslovgivning, ansvar for journal, pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og overordnede retningslinjer for journal i divisjonen

Avvik 2): Mangelfull systematisk opplæring og dokumentasjon i de over nevnte forhold.

Divisjonen planlegger revisjon ved de tre øvrige poliklinikkene ved DPS XXXXXX i XXXXXX. Divisjonen har et kvalitetsnettverk som jevnlig (ikke oppgitt nærmere) gjennomfører brukerundersøkelser og kartlegginger. Divisjonsdirektøren har nedsatt en arbeidsgruppe som gjennomgår, reviderer og utarbeider nye divisjonsovergripende prosedyrer (ikke oppgitt tema). Det arbeides med et system for dokumentasjon som skal være ferdig før sommeren XXXXXX og et opplæringsprogram i internkontroll-forskriften som skal være ferdig før høsten XXXXXX.

Den XXXXXX mottok vi dom fra XXXXXX tingrett der det fremgikk at pasienten den XXXXXX ble dømt til 4 års fengsel og omfattende erstatningsansvar i forhold til to barn på grunn av seksuelle overgrep. 

Saksforholdet

Saken har hatt stor medieoppmerksomhet og vi legger til grunn at saken er kjent for Sykehuset XXXXXX HF. Pasientens behandlingshistorikk og saksgangen fremgår i detalj av de vedlagte vedtakene mot virksomhetens helsepersonell, spesielt i vedtaket mot psykiater XXXXXX. Vi gjengir derfor ikke saksforholdet her, men viser til vedtakene.

Statens helsetilsyns vurdering og det rettslige grunnlaget for vår vurdering

Statens helsetilsyn har påvist at fire ansatte psykiatere ved DPS XXXXXX, poliklinikk XXXXXX og enhetslederen ved DPS’et brøt helsepersonellovens bestemmelser om varslingsplikt.

Når så mange av DPSet’s helsepersonell, og ledelsen ved DPS’et, ikke var klar over at de hadde varslingsplikt til politi og barnevern i en alvorlig overgrepssak, er det grunnlag for å vurdere om Sykehuset XXXXXX HF hadde etablert et godt nok internkontroll- / styringssystem.

Plikten til å etablere et internkontrollsystem følger av tilsynsloven § 3 som lyder:
Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Internkontrollforskriften § 4 første og andre ledd lyder:

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal  

a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.

f)skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Hadde Sykehuset XXXXXX HF, Psykiatrisk divisjon identifisert varslingsplikt til politi og barnevern som et mulig område det var mulighet til å oppstå svikt?

For å unngå svikt er det viktig at sykehuset identifiserer områder der det foreligger lovkrav, f. eks varslingsplikt, og gjør en analyse av faren for at lovkrav ikke blir innfridd.

Varslingsplikten har ikke vært vurdert som et mulig risikoområde. Problemet er imidlertid svært relevant for en poliklinikk og burde vært identifisert og vurdert. Divisjon psykiatri har informert om at de (ledelsen?) høsten XXXXXX foretok en risikoanalyse. Det er imidlertid ikke beskrevet hvordan arbeidet vil bli fulgt opp.

Hvilke styringssystemer var etablert for å hindre brudd på varslingsplikten?

Det finnes mange muligheter for virksomheten til å lage et system som hindrer svikt på området f. eks. jevn og systematisk opplæring av alle ansatte, omtale av ansvarsområdet i stillingsinstruksene og/eller utarbeidelse av egne prosedyrer i forhold til taushetsplikt og varslingsplikt. Uansett valg av system, må ledelsen jevnlig kontrollere at systemet de har valgt blir fulgt og at det fungerer etter hensikten.

Tilbakemeldingene fra Sykehuset XXXXXX HF, Divisjon psykiatri, har vist at opplæringen av ansatte har vært mangelfull og lite systematisk, og at varslingsplikt ikke har vært tema på kurs, før denne saken ble kjent.

Stillingsinstrukser for psykiatere ved DPS’et har manglet, og det har inntil nylig ikke vært utarbeidet skriftlige prosedyrer for varslingsplikt eller rutiner for hvordan helsepersonellet skal/kan ta opp spørsmål om varslingsplikt.

Etter vårt syn har ikke Sykehuset XXXXXX HF psykiatrisk divisjon dokumentert at de har hatt et vel fungerende styringssystem på plass for å ivareta kravene til varslingsplikt. Det er opplyst at det er gjort internrevisjon i XXXXXX og at divisjonen arbeider med utvikling av sitt internkontrollsystem på område.

Hadde Sykehuset XXXXXX HF, XXXXXX DPS, poliklinikken XXXXXX utpekt en person som skulle være ansvarlig for å gi opplysninger til barnevernet, jf helsepersonelloven § 33? Har det vært klart hvem som har vært pasientansvarlig, journalansvarlig og informasjonsansvarlig?

Statens helsetilsyn forutsetter at alle virksomheter har etablert et internkontroll / styringssystem for å sikre at lovkravene overholdes.

Helselovgivningen stiller krav til at virksomheten skal utpeke:

  • en ansvarlig for å gi opplysninger til barnevernet jf. helsepersonelloven § 33
  • en pasientansvarlig lege jf. pasientrettighetsloven § 3-7 med tilhørende forskrifter
  • en journalansvarlig jf. journalforskriften § 6, og en
  • informasjonsansvarlig, jf helsepersonelloven § 10.

Sykehuset XXXXXX HF, psykiatrisk divisjon har forklart at de ikke hadde sikret at DPS’et hadde utpekt disse. Internrevisjonen i XXXXXX avdekket manglende kjennskap til regelverket, men DPS’et skal nå ha utarbeidet retningslinjer for dette.

Hvilke styringssystem hadde Sykehuset XXXXXX HF i forbindelse med bruk av vikarer?

Det fremgår av saken at pasienten hadde fire ulike behandlere i løpet av det første året han gikk til behandling. Alle behandlerne var utenlandske psykiatere. Flere av disse var innleid som vikarer og arbeidet kun i korte perioder (en uke) og/eller kort tid ved DPS’et.

Bruk av vikarer innebærer en økt risiko for svikt. Arbeidsgiver har ansvar for at den tjenesten som utføres, er forsvarlig, og at vikarer som hyres inn fra byråer, er kvalifiserte til jobben. Arbeidsgiveren må derfor selv vurdere om arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter for de oppgavene de skal gjøre. Det fremgår av psykiaternes forklaring at de har fått mangelfull opplæring når det gjelder taushetsplikt og varlingsplikt.

Statens helsetilsyn har merket seg at norskkunnskapene til enkelte av psykiaterne, da spesielt XXXXXX, har vært så dårlige at journalen blir vanskelig å forstå. Dette utgjør en fare for pasientsikkerheten og kan være et brudd på journalføringsforskriften § 7.

Når sykehuset bruker innleide vikarer har de et ekstra ansvar for å påse at de har den nødvendige kunnskap om norsk lovverk og norske regler på fagområdet. Opplæringen må være regelmessig og man må sikre seg at opplæringen har fungert. Mangel på kontinuitet i ansettelsesforholdene gjør at det blir ekstra viktig med internkontroll. Sykehuset XXXXXX har ikke dokumentert at de har styringssystem som ivaretar dette.

Konklusjon

Sykehuset XXXXXX HF har hatt alvorlige mangler ved internkontroll/styringssystem. Statens helsetilsyn finner at Sykehuset XXXXXX HF har brutt internkontrollforskriften § 4 knyttet til følgende forhold:

  • Varslingsplikt har ikke vært identifisert som et mulig risikoområde.
  • Det er ikke dokumentert styringssystem for å sikre varslingsplikten.
  • Sykehuset hadde ikke utpekt en person som skulle være ansvarlig for å gi opplysninger til barnevernet selv om det er et lovkrav.
  • Hyppig bruk av utenlandske vikarer ga manglende kontinuitet i behandlingen, svikt i journalføring og pulveriserte ansvar. Sykehuset hadde ikke etablert styringssystem for å forhindre det.

Virksomhetens plikt til å etablere internkontroll i helsetjenesten er hjemlet i tilsynsloven (01.01.1994). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 1. januar 2003. Plikten til internkontroll har således eksistert i flere år. Det er den enkelte virksomhets ansvar å utarbeide et internkontrollsystem som er tilpasset deres virksomhet.

Sykehuset XXXXXX HF, Divisjon psykiatri’s uttalelser reflekterer at de har analysert hendelsen, hva som var årsaken til den og har startet med å bruke den til intern læring.

Det blir i fremtiden viktig at Sykehuset XXXXXX HF følger opp og kontrollerer at de tiltakene som er igangsatt fungerer over tid. Det er spesielt viktig at tiltakene ikke blir engangsforeteelser utløst av denne enkelthendelsen, men at det er et kontinuerlig arbeid med internkontrollen i virksomheten.

Siden flere av tiltakene skulle igangsettes våren XXXXXX er det for tidlig å innhente evaluering nå. Vi ber derfor Sykehuset XXXXXX HF om å redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt til Helsetilsynet i XXXXXX innen XXXXXX og rapportere virkning/framdrift i arbeidet med bedret internkontroll innen XXXXXX.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

Kopi til:

XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker