Helsetilsynet

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelp som ble gitt pasient xxxxxx, født xxxxxx, i forbindelse med fødsel på Sykehuset xxxxxx HF xxxxxx.

Vi har avsluttet tilsynssaken mot lege xxxxxx ved brev av dags dato, jf. vedlagte kopi.

Saksforholdet

Behandlingsforløpet til aktuelle pasient den xxxxxx og involvert helsepersonell fremgår av det vedlagte brevet til xxxxxx, og vi viser til dette.

Som det fremgår var det flere helsepersonell involvert i behandlingen av pasienten, både leger og jordmødre, i løpet av de siste tolv timene før fødselen. Disse skulle samarbeide om helsehjelpen ved en risikofødsel.

Det fremgår at det var et rapportmøte mellom avtroppende og påtroppende helsepersonell kl 15.00. Overlege xxxxxx ba om at CTG av denne pasienten ble tatt med til dette møtet siden CTG etter hennes vurdering var patologisk. Rapporten om denne pasienten foregikk imidlertid før avtroppende overlege xxxxxx var kommet. Da hun kom opp til fødeavdelingen etter møtet, fikk hun beskjed om at hun ikke trengte å involvere seg mer i denne pasienten siden CTG da var normal etter at vannet var tatt.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av sakens dokumenter har Statens helsetilsyn funnet grunnlag for å vurdere virksomhetens ansvar ved behandlingen av aktuelle pasient. Vi viser til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer klarere til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I henhold til internkontrollplikten må virksomhetens ledelse blant annet sørge for at det gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Det kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer der det er nødvendig, gjennomføre regelmessig trening på situasjoner som er krevende, overvåke uheldige hendelser, bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Statens helsetilsyn har vurdert følgende problemstilling i denne saken:

- Samarbeid og informasjonsoverføring mellom helsepersonell som yter helsehjelp til risikofødende

Rapportmøte i vaktskifter er en viktig arena som sammen med skriftlig dokumentasjon i pasientens journal, skal sikre at relevant og nødvendig informasjon, herunder bekymring for patologisk utvikling, formidles til helsepersonell som skal overta ansvaret for behandlingen av pasienten.

I denne saken var flere helsepersonell involvert i behandlingen av pasienten. Dette stiller store krav til informasjonsutveksling både muntlig og skriftlig. Etter vår vurdering fremstår det som informasjon om patologisk utvikling fra xxxxxx til xxxxxx sviktet i forbindelse med vaktskiftet.

Videre finner vi at beslutningen om at det var xxxxxx og ikke forvakt xxxxxx som skulle tilkalles ved behov for medisinsk bistand under denne fødselen, ikke ble formidlet godt nok da jordmødre byttet på å ha ansvaret for pasienten. Dette medførte forsinkelser i tilkallingen av lege i den kritiske perioden.

Selv om vi finner at det jordmorfaglige og det medisinskfaglige ansvaret var adekvat fordelt ved denne fødselen, fremstår saksforholdet på en slik måte at det forelå uklarhet og svikt i kommunikasjonen mellom jordmødrene og legene.

Statens helsetilsyn vil derfor påpeke at all relevant helsepersonell må være tilstede på møter der pasienter med risikofødsel drøftes. Videre må ansvarsforhold dokumenteres og kommuniseres klart og tydelig mellom de involverte.

Det fremgår ikke av sakens dokumenter om den/de ansvarlige for virksomheten har sørget for nødvendige tiltak for å forebygge svikt i samarbeid og informasjonsutveksling ved behandling av risikofødsler. I denne saken finner vi at kommunikasjonen mellom involvert helsepersonell kan ha sviktet på en slik måte at den kan ha medvirket til xxxxxx handlemåte i saken. Statens helsetilsyn finner imidlertid ikke at det på bakgrunn av sakens dokumenter foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2 i denne saken.

Med hilsen

xxxxxx                                                                                     xxxxxx
xxxxxx                                                                                     xxxxxx

 Kopi:
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker