Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har avsluttet tilsynssaken mot deg, og funnet at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder mangelfull behandling av pasient ved Legevakt xxxxxx.

Du ble ved brev xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til saken xxxxxx.

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitetet i xxxxxx, og fikk autorisasjon som lege den xxxxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted arbeidet du som turnuslege, og hadde legevakt ved Legevakt xxxxxx.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Helsetilsynet i xxxxxx opprettet xxxxxx tilsynssak etter klage fra ektefelle på din behandling av avdød pasient xxxxxx, født xxxxxx (heretter kalt pasienten).

Saken har vært politietterforsket ved xxxxxx politidistrikt som uventet dødsfall. Den xxxxxx ble det besluttet å foreta rettsmedisinsk obduksjon av pasienten.

Helsetilsynet i xxxxxx har på anmodning fra politiet ikke funnet grunnlag for å begjære ytterligere etterforskning i saken.

Av ditt journalnotat fra konsultasjonen fremgår følgende:
Pasienten oppsøkte den xxxxxx legevakten sammen med sin xxxxxx. Pasienten var røyker, og det var noe opphopning av hjertesykdom i familien. xxxxxx hadde hatt høyt blodtrykk det siste året, men brukte ingen medisiner for dette. De siste dagene hadde xxxxxx drevet mye med snømåking og mye fysisk arbeid med armene på jobben. xxxxxx fikk xxxxxx brystsmerter mens xxxxxx gikk tur sammen med sin xxxxxx. xxxxxx beskrev smertene som press og stikking på begge sider i brystkassen. De begynte ved høyre side ved skulderen, etter hvert også til venstre med stråling til ryggen. xxxxxx oppga ingen smerter midt i brystet. Smertene ga seg etter hvert. xxxxxx fikk deretter syv anfall av brystsmerter i det påfølgende døgn.

Pasienten var ikke febril, hadde god allmenntilstand, god hudfarge og kapillær fylling. xxxxxx var ikke smertepåvirket, Sa02 metning var 97-98%, blodtrykk var på 160/115, puls 90 regelmessig, RR 16. xxxxxx hadde ømme muskler i brystregionen og i ryggmuskulaturen og i rotatorcuffen. Du lyttet med stetoskopet på hjertet uten anmerkning, og på lungene hvor du fant knatring i nedre del av høyre lunge.

Du tok EKG og tolket det som følger:
SR 98, lett høyredreid akse, noe lavt ST-segmentV3-5, men ingen signifikante ST-T forandringer. Du fant ingen tegn til akutt eller kronisk iskemi.

Det fremgår videre at du vurderte koronar sykdom på grunn av risikofaktorer, men at nærmere anamnese og undersøkelse talte mot dette. Ved palpasjon av pectoralis muskulatur bilateralt fremprovoserte dette de til dels sterke brystsmertene xxxxxx kom for. Du spurte gjentatte ganger om det var disse smertene xxxxxx hadde kjent ved anfallene, eller om det var andre smerter i tillegg. Pasienten benektet andre smerter enn de muskulære. Pasienten ble observert på legevakten i ca en time, og xxxxxx var upåvirket. Du konkluderte til slutt med at tilstanden dreide seg om muskelsmerter. Pasienten reiste fra legevakten med anbefaling om røykeslutt, og om å kontakte fastlegen for behandling av forhøyet blodtrykk på grunn av risikofaktorer for koronar sykdom.

Ca 10 minutter etter at pasienten dro fra legevakten sammen med sin xxxxxx fikk xxxxxx hjertestans i bilen. xxxxxx xxxxxx begynte umiddelbart med hjertelungeredning etter å ha varslet ambulansetjenesten. AMK og luftambulanse kom raskt til stedet, men pasientens liv stod ikke til å redde.

I rettsmedisinsk undersøkelse av xxxxxx ble det konkludert med at dødsårsaken var hjerteinfarkt/hjerterytmeforstyrrelse

Uttalelse til saken

I din uttalelse xxxxxx til Helsetilsynet i xxxxxx uttaler du at du innledningsvis hadde mistanke om hjertesykdom. Du utførte derfor en grundig gjennomgang av sykehistorie og undersøkelse med funn. Ut i fra dette kunne du ikke finne noen tegn på hjertesykdom, og mistanken ble avkreftet. Du uttaler at det var en ukarakteristisk sykehistorie og tilnærmet normale funn på undersøkelse og EKG, og det var verken objektive funn eller subjektive symptomer som passet med hjertesykdom. Du beklager på det sterkeste det tragiske utfallet.

I din uttalelse xxxxxx til Statens helsetilsyn fremgår følgende:
Du var i distriktsturnus i xxxxxx xxxxxx, og syntes det var en god og variert tjeneste med mulighet for veiledning og assistanse når det var nødvendig. Legevakter ved xxxxxx Legevakt var en viktig del av tjenesten på veien til å bli en selvstendig arbeidende lege. Mellom kl. 23.00 og 08.00 mandag til torsdag var det ingen bakvakt eller konfereringsvakt ved legevakten, og du arbeidet alene som turnuslege. Hvorvidt du hadde konsultert en eventuell bakvakt i det aktuelle tilfellet vil du ikke spekulere i, men du påpeker at det ikke var mulighet for dette.

Du uttaler at du i den aktuelle saken valgte å stole på og vektlegge pasientens anamnese. Du fant heller ingen sikre tegn til iskemi på EKGet. Dette, styrket av maskinens egen tolkning av EKGet som normalt sammen med den myalgisuspekte kliniske undersøkelsen veide sterkere enn din egen initiale mistanke på hjertesykdom. Du har lagt frem saken for en hjertespesialist ved xxxxxx universitetssykehus, xxxxxx og hans nærmere undersøkelse av EKGet i ettertid viser at det kunne vært mulig å mistenke hjertesykdom utover hypertensjon og hypertrofi. Du tror anamnesen var avgjørende for at du stilte feil diagnose.

Du ønsker igjen å beklage på det sterkeste at du stilte feil diagnose. Uavhengig av tilsynssakens utfall tror du at du har lært mye av hendelsen, spesielt når det gjelder selvstendige vurderinger og ansvar i legerollen.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte var forsvarlig. Det sentrale vurderingsteam har vært hvordan du kom frem til en tentativ diagnose, hvordan du reduserte sannsynligheten for en mer alvorlig tilstand, og hvordan dette fremkommer av din dokumentasjon.

I denne saken tok du opp en adekvat anamnese. Du undersøkte pasienten og tok EKG av xxxxxx. I ditt journalnotat er det anført syv anfall med brystsmerter hos pasienten siste halvannet døgn og samtidig noe tungpustethet. Etter vår vurdering var dette alarmerende symptomer. Du valgte likevel å rette din utspørring mot muskulære årsaker til smertene, og fikk da fram opplysninger som styrket antagelsen av at smertene ikke var koronart betinget. Etter vår vurdering var du for lite opptatt av at det faktisk kunne være både muskulære årsaker og koronar årsak til brystsmertene.

Du valgte å ta EKG, og fant da ingen sikre tegn til akutt eller kronisk iskemi. Du ga følgende kommentar til EKG i journalen:
“SR 98, lett høyredreid akse, noe lavt ST-segment V3-5 men ingen signifikante ST-T forandringer, ikke tegn til akutt eller kronisk iskemi”.

Statens helsetilsyn har vurdert EKG, som viser Sinus rytme med frekvens på 97. Signifikante ST depresjoner i V3 til V6. Mest uttalt er det i V4 og V5. Disse forandringer er signifikante og av stor klinisk betydning når det gjelder koronar iskemi. Vi vurderer det slik at EKG var klart patologisk og at pasienten burde vært sendt til sykehus. Din feiltolkning av EKG under konsultasjonen har mest sannsynlig bidratt til å stille feil diagnose.

Vi viser videre til at pasienten hadde opphopning av hjertekarsykdom i familien og var røyker. Når pasienten henvendte seg til legevakt med vondt i brystet og hadde disse signifikante EKG forandringene, burde xxxxxx vært innlagt på sykehus.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du ved å feiltolke EKG og derved stilte feil diagnose, har brutt helsepersonelloven § 4 om forsvarlig virksomhet.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.
Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. I denne vurderingen vil det normalt stilles strengere krav til en erfaren lege enn en nyutdannet lege/turnuslege.

I den aktuelle saken var symptomene på koronar sykdom klare, og du feiltolket EKG. Det må forventes at også en turnuslege har konkret kunnskap om risikoen ved å foreta feilvurderinger av en pasients tilstand hvor symptomene på koronar hjertesykdom var så klare.

I vår vurdering har vi videre lagt vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Selv om du var alene lege på vakt og hadde få muligheter for å innhente bistand, kunne du ha kontaktet sykehus for å få en vurdering av saken. Slik Statens helsetilsyn vurderer saken hadde du derved handlingsalternativ. Vi finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at det å feilvurdere klare symptomer på koronar hjertesykdom og feiltolke EKG-registrering som bekreftet dette, er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Din feilvurdering av pasientens tilstand, hvor symptomene på koronar hjertesykdom var så vidt klare, samt din feiltolkning av EKG, taler for at du skal gis en advarsel.

Imidlertid er forholdet en enkelthendelse. Du var turnuslege da hendelsen fant sted, og har i ettertid erkjent at du stilte feil diagnose, og har sterkt beklaget det tragiske utfallet. Du innser at forandringene i EKG samsvarte med koronar årsak til brystsmertene, og opplyser at du har lært mye av hendelsen, spesielt når det gjelder selvstendige vurderinger og ansvar i legerollen. Det fremgår av saken at din tilnærming til pasienten bar preg av grundighet. Disse forhold gir grunn til å tro at du ikke vil gjenta feilen, og vi finner det ikke formålstjenlig å reagere med en advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

xxxxxx
xxxxxx

Kopi:   xxxxxx
            xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker