Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har funnet at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved din feildiagnostisering av pasient xxxxxx. Vi har likevel kommet til at det ikke kvalifiserer til en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved av brev xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din vurdering av xxxxxx (heretter kalt pasienten) CT av abdomen og bekken/lille bekken den xxxxxx.

Du ble ved brev av xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev xxxxxx.

Statens helsetilsyn har innhentet sakkyndig uttalelse i saken fra spesialist i radiologi og overlege ved xxxxxx avdeling ved Universitetssykehuset xxxxxx HF; xxxxxx. Han avga sakkyndig uttalelse i saken xxxxxx. Du har uttalt deg til denne i ditt brev av xxxxxx

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i xxxxxx og fikk autorisasjon som lege xxxxxx. Du ble godkjent spesialist i radiologi i xxxxxx. Du arbeidet som radiolog ved xxxxxx da hendelsen fant sted, men har senere fratrådt din stilling der.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten, en xxxxxx år gammel xxxxxx, ble i xxxxxx henvist til CT abdomen av fastlegen. I følge rekvisisjonen hadde pasienten vekttap, magesmerter, dårlig matlyst, var kvalm og uopplagt. Det ble utført en CT abdomen og bekken/lille bekken xxxxxx. Undersøkelsen ble vurdert av deg som konkluderte med nærmest negativt funn, men påviste funn forenlig med fettlever.

I xxxxxx fikk pasienten påvist en inoperabel tumor i caput pancreatis med gallestase og levermetastase. Han fikk palliativ cytostatikabehandling, og xxxxxx. Ved regranskning av bildene fra xxxxxx finner medisinsk sjef xxxxxx ved xxxxxx at svulsten burde vært oppdaget i xxxxxx.

Du uttalte deg til saken i brev av xxxxxx til xxxxxx. Etter din vurdering var caput pancreatis ikke forstørret da den målte 3,6 cm. Du uttaler at det var varierende grad av nedsatt tetthet i et 2 cm stort område i caput pancreatis og at det var manglende kontrastoppfylning av de proksimale 1,5 cm av vena mesenterica superior inn mot postvenen. Du beklager at du ikke så dette og dermed ikke bidro til å stille rett diagnose.

Medisinsk sjef ved xxxxxx xxxxxx har i brev innkommet Helsetilsynet i xxxxxx xxxxxx uttalt at det dreier seg om en menneskelig feil som av og til forekommer, og at det ikke er noe å laste virksomheten for i saken.

I brev datert xxxxxx til Statens helsetilsyn av xxxxxx opplyser du at utstyret på xxxxxx ikke var av faglig høy kvalitet, og at du hadde gjort arbeidsgiver oppmerksom på det flere ganger. Dette var også årsaken til at du sa opp stillingen din der. xxxxxx har fått oversendt ditt brev, men de har ikke kommentert dette.

Det fremgår av den sakkyndige uttalelsen at etter xxxxxx vurdering burde de kliniske opplysningene foranlediget en systematisk gjennomgang av aktuelle organ og organsystem, og at de sykelige forandringene i og omkring bukspyttkjertelen burde vært oppdaget. Videre fremgår det at den sakkyndige finner at de tekniske forholdene ved den aktuelle undersøkelsen var tilfredsstillende, herunder både bildekvalitet og kontrastmiddeladministrering.

I din uttalelse datert xxxxxx opplyser du at du har særskilt god kompetanse i å vurdere bukspyttkjertelen på CT, at diagnostikk av pancreas er utfordrende, at du derfor vurderer denne grundig og to ganger hver gang du skal beskrive CT abdomen. Du gjentar igjen at det tekniske utstyret ikke var så godt som ønskelig, og opplyser at det mangler normalmål for diametre og tetthet av organet, og at det finnes store intra- og interobserverer variasjoner. Du mener derfor at du handlet i tråd med god praksis, og at du ikke kan klandres for feildiagnostikken i dette konkrete tilfellet.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4. Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:
"Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell."

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte var forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende: Om det var uforsvarlig av deg å ikke diagnostisere tumor i dette tilfellet.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/”god praksis”. Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer og sakkyndig uttalelse.

For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig.

Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Dette innbefatter også at utstyret skal holde god nok standard.

Ikke ethvert avvik fra ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det bant annet vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Innledningsvis vil Statens helsetilsyn bemerke at små tumores i pancreas oversees av og til ved rutinemessig CT undersøkelser. Diagnosen pancreascancer kan være vanskelig å stille tidlig, og den er en svært alvorlig sykdom med lav 5 års overlevelse, selv der diagnosen stilles på et tidlig tidspunkt og behandling igangsettes.

Statens helsetilsyn legger til grunn at det tekniske utstyret du hadde til rådighet under undersøkelsen av pasienten mulig hadde redusert kvalitet, men at det var tilfredsstillende. Vi viser til at sakkyndig har uttalt at de tekniske forholdene ved undersøkelsen var tilfredsstillende, herunder både billedkvalitet og kontrastmiddeladministrering. Vi viser for øvrig også til at du aksepterte å uttale deg på grunnlag av de bildene du hadde tilgjengelig og for så vidt også har erkjent at bildene var brukbare. 

Vi legger også til grunn at du er en erfaren radiolog.

Sakkyndig lege opplyser at sammenligning mellom diameter på pancreashodet og virvelcorpus i samme nivå er et hjelpemiddel for å vurdere om det foreligger tumorforandringer i pancreas. Han viser til faglitteratur som støtte for sin påstand. Du har ikke kommentert dette i din uttalelse, og Statens helsetilsyn legger til grunn at du er enig med ham i at dette kunne vært et hjelpemiddel ved den aktuelle vurderingen.

Statens helsetilsyn slutter seg videre til den sakkyndiges uttalelse om at systematisk gjennomgang av alle organer i lys av problemstillingen er nødvendig for å redusere risiko for å finne tumorsuspekte forandringer. Du opplyser at du handlet i tråd med dette, men at du likevel overså tumor. Du viser til at det skjer feil i 20-30 % av tilfellene, og at det blir urimelig å konkludere med at opptil 30 % av radiologibeskrivelsene er utenfor god praksis.

På bakgrunn av at internasjonale studier viser at det begås feil i 20-30% av alle det ved radiologiske undersøkelser, har Statens helsetilsyn innhentet en sakkyndig uttalelse som hjelp i vurderingen av hva som burde kunne forventes i denne konkrete saken. Den sakkyndig legen har vurdert denne saken konkret, og uttalt at de sykelige forandringene i og omkring bukspyttkjertelen burde i dette tilfellet vært oppdaget. Med støtte i den saksyndig uttalelsen finner Statens helsetilsyn at du burde ha diagnostisert pasientens tumor. Vi viser til at det var malignitetssuspekte opplysninger i henvisningen og dette tilsa særlig oppmerksomhet rundt de enkeltorgan og organsystem hvor ovennevnte symptomer typisk har sitt utgangspunkt.

Statens helsetilsyn finner etter en konkret vurdering at din manglende diagnostisering av tumor i dette tilfellet var uforsvarlig, og i strid med helsepersonelloven § 4. 

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.   

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
"Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven."

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn mener at du kunne ha undersøkt bildene bedre. Vår vurdering er at den mangelfulle diagnostiseringen skyldtes uaktsomhet. 

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at forsinket diagnostisering av cancer panseras er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning. Vi viser til at forsinket diagnostisering av pancreascanser kan medføre at pasienten ikke får kurativbehandling der dette er mulig. 

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Det fremgår av forarbeidene til helsepersonelloven § 56 at formålet med reaksjonen advarsel er å reagere på en alvorlig overtredelse av pliktregler og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Statens helsepersonellnemnd har tolket dette slik at ikke et hvert pliktbrudd vil kunne gi grunnlag for en advarsel, til tross for at handlingen isolert sett innebærer en overtredelse av plikter etter helsepersonelloven. En enkeltstående feilvurdering må være relativt grov for å kvalifisere til en advarsel. Etter vår vurdering fremstår pliktbruddet som en uaktsom enkelthendelse på et område hvor tumor kan være vanskelig å diagnostisere. Du har beklaget forholdet. Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at bruddet ikke er så grovt at det kvalifiserer til en advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men har kommet til at bruddet ikke er så grovt at det kvalifiserer til en advarsel.

Med hilsen

xxxxxx                                                                                     xxxxxx
xxxxxx                                                                                     xxxxxx

Kopi:  
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker