Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har funnet at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i behandlingen av pasient XXXXXX den XXXXXX da hun var til poliklinisk kontroll ved XXXXXX sykehus. Vi har likevel kommet til at det ikke kvalifiserer til en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder en uventet fosterdød ved Sykehuset XXXXXX den XXXXXX.

Du ble ved brev av XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av XXXXXX.

Helsetilsynet i XXXXXX har i saken innhentet en sakkyndig uttalelse fra spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer XXXXXX. Saken har også vært etterforsket av XXXXXX politidistrikt. Det ble av Helsetilsynet i XXXXXX ikke funnet grunnlag for å sende saken til Statens helsetilsyn for vurdering av påtalebegjæring.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering ikke funnet grunn til å foreta en nærmere vurdering av øvrig helsepersonells handlemåte i saken.

Saksforholdet

Du er utdannet lege i XXXXXX i XXXXXX og flyttet til Norge i XXXXXX. Du fikk norsk autorisasjon som lege den XXXXXX. Du fikk norsk spesialistgodkjenning i fødselshjelp og kvinnesykdommer den XXXXXX, mens du arbeidet på Kvinneklinikken på XXXXXX sykehus. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du overlege ved Gyn/Fødeavdelingen ved Helse XXXXXX HF, Sykehuset XXXXXX. Det fremgår at du arbeidet der fra XXXXXX. For tiden arbeider du 100 % ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXXXX (heretter pasienten) var førstegangsgravid med ultralyd termin XXXXXX. Hun var tidligere frisk og svangerskapet hadde stort sett forløpt uten komplikasjoner. På slutten av svangerskapet var det betydelig ødem og vektoppgang.

Pasienten ble innlagt til observasjon på Gyn/Fødeavdelingen ved Sykehuset XXXXXX XXXXXX på grunn av mistanke om preeklampsi. Ved ultralydsundersøkelse ved innleggelsen påviste overlege XXXXXX et vekstavvik på minus 18 %. AFI ble målt til 20 cm. Barnet viste vitale bevegelser. Pasienten ble utskrevet med avtale om poliklinisk kontroll etter to dager.

Pasienten møtte til poliklinisk kontroll XXXXXX. Svangerskapsvarigheten var da 41 uker og 3 dager. CTG ble bedømt som normal. Du signerte CTG, og foretok deretter en ultralydsundersøkelse av pasienten. I følge deg var det overtidig svangerskap som var indikasjon for undersøkelsen. Du anga fostervannsmengden på ultralydskjemaet til 11. Vektestimering, fosterbevegelser eller pustebevegelser er ikke beskrevet på ultralydsskjemaet. Du foretok imidlertid en blodstrømsundersøkelse i arteria umbilicalis og fant PI 1,03, samt en blodstrømsundersøkelse i arteria cerebri media og fant PI på 0,48. Verdiene er ikke plottet i diagram for blodstrømsundersøkelser, men du har notert ”sentralisering av blodstrøm” på ultralydsskjemaet og du informerte pasienten om dette. Du har ikke journalført dine vurderinger utover det du skrev på ultralydskjemaet. Ny kontroll ble avtalt om to dager, og du ga pasienten beskjed om å ta kontakt dersom situasjonen endret seg.

Ved undersøkelse den XXXXXX ble det påvist intrauterin fosterdød. Pasienten hadde da ikke kjent liv siden ettermiddagen XXXXXX. Fødselen ble indusert, og barnet ble født XXXXXX kl 01.09.

Barnet veide 3107 g og var 50 cm lang da XXXXXX ble født. XXXXXX ble født i hele hinner og med anhydramnion. Placenta ble ikke sendt til patologisk- anatomisk undersøkelse, men den hadde en vekt på 670 g. Endelig rettsmedisinsk obduksjonsrapport datert XXXXXX konkluderte med at dødsårsaken sannsynligvis var morkakesvikt.

Dødsfallet ble meldt til politiet som unaturlig dødsfall. Saken ble etterforsket, men det ble ikke funnet grunnlag for å vurdere påtale.

Hendelsen ble meldt som avvik etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 den XXXXXX, og det fremgår at avdelingsledelsen vektla at undersøkelse av arteria cerebri media ikke var vanlig prosedyre, at undersøkelsen var feil utført slik at resultatet var misvisende, men at det ikke hadde noen betydning da alle andre undersøkelser var normale.

Uttalelser i saken

Daværende fungerende avdelingsoverlege XXXXXX skriver i uttalelse datert XXXXXX at etter hennes vurdering var din vurdering om å unnlate å legge inn pasienten eller indusere fødselen ”faglig adekvat”. Det er ikke oversendt kopi av interne prosedyre for overtidskontroll, vekstretardasjon eller ultralydsundersøkelse/dopplerundersøkelser ved Gyn/Fødeavdelingen, Sykehuset XXXXXX.

Du har i brev mottatt av Helsetilsynet i XXXXXX den XXXXXX uttalt at det ikke var indikasjon for å gjøre blodstrømundersøkelse av pasienten den XXXXXX, men at du likevel utførte undersøkelsen for sikkerhets skyld. Du skriver at du vurderte funnene ved undersøkelsen som normale, men at det i ettertid viste seg at undersøkelsen ble gjennomført feil fordi du var ukjent med maskinen ettersom du nylig hadde begynt å arbeide ved avdelingen. Du har videre bekreftet du ikke førte journal fra kontrollen etter undersøkelse av pasienten, men at denne ble skrevet XXXXXX, fordi du hadde en travel vakt. Tanken var at du skulle skrive journal så fort du fikk tid, men at du dessverre glemte det. Du viser også til at du hadde gitt pasienten klar beskjed om å ta kontakt dersom hun merket forandringer og tegn på mindre liv.

Du har også i politiavhør XXXXXX uttalt at sentralisering av blodstrøm innebærer at fosteret må følges ”litt ekstra nøye”, men at det ikke er grunnlag for induksjon dersom andre prøver er normale. Etter din vurdering var verdiene som ble målt innenfor normalverdiene og ga således ingen grunn til bekymring. Du har videre opplyst at bølgene på skjermen viste seg å være ”opp-ned” under målingen, men at du trodde at maskinen inverterte bølgende automatisk. Du har i avhøret også uttalt at denne undersøkelsen ikke hadde betydning for vurderingen av pasienten, og at de fleste leger ikke ville ha foretatt målingen i det hele tatt.

Pasienten har ved brev av XXXXXX fra Pasientombudet blant annet uttalt at du brukte svært lang tid på ultralydundersøkelsen og at du skal ha uttalt at ”blodgjennomstrømminga var sentralisert til hodet” og at morkaka skal ha holdt på ”å gi seg”. Pasienten har videre opplyst at hun ble svært urolig og begynte å gråte.

Sakkyndig lege, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer XXXXXX, har i sin uttalelse datert XXXXXX uttalt at det i ettertid er vanskelig å uttale seg om blodstrømundersøkelsen ble teknisk korrekt utført. Sakkyndiges vurdering går derfor bare på de blodstrømsverdiene som du fant. Han viser til at begge verdiene du fant avviker med minst 20 % i forhold til gjennomsnittsverdier. Verdiene tyder på at fosteret kompenserer for en dårlig funksjon i morkaken ved å øke blodstrømmen til hjernen, såkalt sentralisering av blodstrømmen. Dette tyder på at fosteret er truet av alvorlig oksygenmangel. Undersøkelsen er indisert ved mistanke om vekstretardasjon, og den var derfor etter hans vurdering berettiget. Sakkyndig lege mener at det vesentlige i saken er at du ikke tok konsekvensen av de funn du gjorde under undersøkelsen.

Sakkyndig lege skriver videre at etter hans vurdering er CTG-registeringen fra XXXXXX kl 09:59 mindre reaktiv enn den som ble tatt XXXXXX, i det det mangler tydelige akselerasjoner. I følge sakkyndig er dette et tegn på at fosteret kan være truet av oksygenmangel. Sakkyndig mener at du enten har feiltolket kurven eller så har du ikke tatt konsekvensen av de forandringene som forelå. Ifølge den sakkyndige burde CTG - registreringen vært kontinuert eller gjentatt etter et kort opphold. Sakkyndig lege mener det ikke er god praksis å sende pasienten hjem med ny kontroll når det foreligger funn som gir mistanke om oksygenmangel hos et foster.

I din uttalelse datert XXXXXX til Statens helsetilsyn opplyser du at du har god kompetanse innenfor fagområdet generelt, og innenfor ultralyd med doppler spesielt. Du opplyser at du ikke fikk opplæring på denne ultralydsmaskinen da du ble ansatt.

Du bemerker innledningsvis at hendelsen var tragisk både for deg, pasienten og hennes mann.  Etter din vurdering var CTG avvikende, men ultralydsundersøkelsen viste god trivsel hos barnet. Du har tidligere i tillegg uttalt at fosteret hadde puste- og fosterbevegelser. I følge deg var det ikke mistanke om intrauterin vekstretardasjon, da grensen for det går ved minus 22 %. Halvering av fostervannet i løpet av tre dager har ingen betydning så lenge fostervannsindeksen er over 5. Du utførte en MCA måling (blodstrømsundersøkelse i blodkar i fostrets hjerne) for sikkerhets skyld. I følge deg har ”sentralisering av blodstrøm” liten betydning dersom de andre funnene er normale. Du nekter for å ha uttalt at morkaka holdt på å gi seg, da det ville vært kontraindisert å sende pasienten hjem.

Du opplyser at du er sikker på at denne pasienten fikk beskjed om ta kontakt ved mindre liv, endringer i mors tilstand, rier, vannavgang, tegn på svangerskapsforgiftning, men at pasienten sannsynligvis ikke tok beskjeden alvorlig siden hun ikke tok kontakt XXXXXX.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Vurdering av faglig forsvarlighet

Hva som er faglig forsvarlig etter helsepersonelloven § 4 avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din faglige vurdering og manglende oppfølgning av pasienten den XXXXXX var faglig forsvarlig.

Vekstretardasjon hos fosteret øker risiko for intrauterin fosterdød. Fostre som får påvist mindre fostervekt enn forventet må utredes nøye. Dopplerundersøkelse av umbilicalarterien er den mest brukte metode for å vurdere fostersirkulasjonen. Redusert flow i arteria cerebri media tilsier at fostret kompensatorisk redistribuerer blod til hjernen og at placenta ikke lenger fyller sin funksjon.

Oligohydramnion er definert som fostervann under 500 ml, og er et tegn på patologi. Pasienten kan presentere mindre fosteraktivitet. Diagnosen stilles ved å beregne AFI , og verdier under 5 regnes som oligohydramnion. Dopplerundersøkelse av umbilikalkarene kan hjelpe til å identifisere fostre med økt risiko for uønsket perinatalt utfall.

På bakgrunn av sakens dokumenter legger også Statens helsetilsyn til grunn at CTG-registeringen fra XXXXXX mangler tydelige akselerasjoner og at den er mindre reaktiv enn den som ble tatt XXXXXX.

Vi legger videre til grunn at det forelå tegn til vekstavvik. Vi viser til at det var påvist et vekstavvik på -18 % tre dager tidligere.

Videre forelå det etter vår vurdering en stor reduksjon av fostervann i forhold til tre dager tidligere. Vi viser til at hos pasienten var AFI 20 den XXXXXX og at den var redusert til 11 den XXXXXX. Selv om 11 er innenfor normalområdet, så var reduksjonen på tre dager så stor at den etter Statens helsetilsyn vurdering burde tilsi økt årvåkenhet. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde dette vært tatt med i betraktning da du vurderte hvilken risiko du utsatte fosteret for ved å sende pasienten hjem.

Statens helsetilsyn legger også til grunn at den blodstrømsmålingen du foretok viste en redusert flow i arteria cerebri media. Vi viser til at du opplyste til jordmor og til pasienten at undersøkelsen viste en sentralisering av blodstrømmen. Opplysningen ble også journalført av jordmor.

Vi finner det ikke avgjørende for vår vurdering av din handlemåte å ta stilling til om du utførte måling av PI i navlestrengskarene og fosterhjerneblodkarene riktig, og heller ikke om du hadde fått tilstrekkelig opplæring i bruk av apparatet, da det sentrale etter vår oppfatning var at du la til grunn funn som tilsa redusert blodstrøm til fosteret uten å følge det opp. Etter Statens helsetilsyn vurdering skulle tatt hensyn til de verdiene du fant.

Av samme grunn er det etter vår vurdering heller ikke avgjørende om det var indikasjon for undersøkelsen. Statens helsetilsyn vil imidlertid bemerke at vi slutter oss til sakkyndig lege som mener at med et vektavvik på -18 % hos denne pasienten, så var det berettiget å foreta blodstrømsundersøkelser. 

Statens helsetilsyn har merket seg at du i ettertid har anført at det forelå normale puste- og fosterbevegelser. Funnene ble imidlertid ikke dokumentert og derfor ikke lagt til grunn av Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn mener ut fra en samlet vurdering av de opplysningene som allerede forelå om pasientens helsetilstand, sammenholdt med de funn som fremkom under undersøkelsen, med særlig vekt på at det forelå flere tegn på at barnet kunne være utsatt for langvarig oksygenmangel, så burde pasienten vært innlagt for overvåkning og vurdering av induksjon.

Å sende pasienten hjem var etter Statens helsetilsyn sin vurdering et så stort avvik fra god praksis at vi mener det var faglig uforsvarlig. På denne bakgrunn finner Statens helsetilsyn at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Du journalførte først to dager etter konsultasjonen og du journalførte bl.a. ikke de faglige vurderingene du gjorde av de funnene du fant. Statens helsetilsyn vil påpeke at en pasientjournal skal innholde undersøkelser, observasjoner og funn dersom de er relevante og nødvendige, og journalen skal føres fortløpende, det vil si uten ugrunnet opphold, jf helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasient journal § 8 første ledd bokstav f og § 7 annet ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du kunne ha lagt pasienten inn til observasjon i stedet for å sende henne hjem. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Etter Statens helsetilsyn vurdering var din manglende innleggelse av pasienten egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning. Vi viser til at manglende oppfølgning av en gravid der flere funn tyder på at fosteret kan være utsatt for oksygen mangel, øker risikoen for intrauterin fosterdød.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Det fremgår av forarbeidene til helsepersonelloven § 56 at formålet med reaksjonen advarsel er å reagere på en alvorlig overtredelse av pliktregler og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art”, jf Ot.prp. nr. 13 (19098-99) punkt 20.2 fjerde avsnitt. Statens helsepersonellnemnd har tolket dette slik at ikke et hvert pliktbrudd vil kunne gi grunnlag for en advarsel, til tross for at handlingen isolert sett innebærer en overtredelse av plikter etter helsepersonelloven.   En enkeltstående feilvurdering må i henhold til nemndas praksis være relativt grov for å kvalifisere til en advarsel. Etter vår vurdering har du vist en faglig svikt på et område hvor konsekvensene av feil kan være fatale. På den annen side er det en enkeltstående hendelse og den ligger nesten tre år tilbake i tid. Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering under tvil at bruddet ikke er så grovt at det kvalifiserer til en advarsel.

Vi gjør oppmerksom på at dersom det i fremtiden blir reist nye tilsynssaker mot deg for lignende forhold, vil opplysningene i denne saken kunne bli tillagt vekt.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men har kommet til at det ikke kvalifiserer til å gi deg en advarsel.

Med hilsen
XXXXXX                                                                                     XXXXXX
XXXXXX                                                                                     XXXXXX

Kopi:  
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker