Helsetilsynet

Statens helsetilsyn fikk ved Helsetilsynet i Xxxxxxs ekspedisjon av 15. desember 2004 oversendt en tilsynssak rettet mot Dem i forbindelse med Deres virksomhet som AMK-sykepleier.

Saken gjelder Deres håndtering av medisinsk nødmelding i forbindelse med at Xxxxxx, var utsatt for en ulykke på Xxxxxx Xxxxxx.

De har tidligere uttalt Dem ved brev av Xxxxxx til Helsetilsynet i Xxxxxx.

Helsetilsynet i Xxxxxx oversendte saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kap. 11. På denne bakgrunn ble De ved Statens helsetilsyns brev av Xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi Dem en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4. De ble samtidig gitt anledning til å uttale Dem til saken.

Statens helsetilsyn har mottatt en redegjørelse fra Dem datert Xxxxxx. Her har De for det første kommet med anførsler til Statens helsetilsyns fremstilling av hendelsesforløpet. De har videre anført at De er uenig i Helsetilsynet i Xxxxxxs vurdering av at det ikke forelå noen samtidighetskonflikt på det aktuelle tidspunktet for hendelsen. Til sist har De kommet med anførsler i forhold til hvordan De ivaretok intern varsling av helsepersonell i vakt ved Xxxxxx sykehus.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

De er utdannet sykepleier i 1980. Under perioden fra 1980 til 1987 tok De enkelte vakter ved Xxxxxx. Fra 1987 og frem til 1992 hadde De en 20 – 50 prosent stilling ved sykehusets akuttmottak. Fra 1992 til 1994 arbeidet De som helsesøster. I 1994 ble De etter gjennomført kurs godkjent AMK-operatør, og har siden dette vært ansatt i 50 prosent stilling ved intensivavdelingen ved Xxxxxx. Det siste året hadde De imidlertid permisjon fra stillingen og hadde derfor bare enkelte vakter.

Xxxxxx prøvekjørte den Xxxxxx en gummibåt med påhengsmotor utenfor Xxxxxx. Kl. 18:40-18:45 falt han ut av båten og i sjøen. Båten gikk i ring og Xxxxxx ble truffet av propellen på påhengsmotoren på høyre side av hodet. Han svømte ca 15 meter til land og klatret opp på kaia.

En tilstedeværende på Xxxxxx, XxxxxxXxxxxxXxxxxx, varslet AMK-sentralen ved Xxxxxx (heretter kalt AMK-sentralen) om ulykken.

Den angjeldende kvelden var De alene på vakt som AMK-sykepleier ved AMK-sentralen. 

Statens helsetilsyn har i sin videre fremstillingen av hendelsesforløpet basert seg på opplysninger fra AMK-sentralens lydlogg. De angitte tidsangivelsene er basert på at den aktuelle nødmeldingen ble mottatt den Xxxxxx kl. 18:49. Øvrige tidspunkter er beregnet ut fra forløpt tid. De deler av lydloggen som angår andre oppdrag enn den aktuelle nødmeldingen er markert med kursiv tekst.

Kl. 18:48 (Lydfil Xxxxxx 1: 22:00 – 23:05)

De håndterer en telefonsamtale relatert til AMK-sentralens funksjon som LV-sentral.    

Kl. 18:49 (Lydfil Xxxxxx 1: 23:08 – 25:20)

XxxxxxXxxxxxXxxxxx kontakter AMK-sentralen via medisinsk nødtelefon 113. XxxxxxXxxxxxXxxxxx opplyser at en mann har gått rundt, fått en propell i pannen, at han er kommet på land, at han er sittende og selv uttaler at det har gått bra, men at det er ”et forferdelig kutt i pannen” som ”blør som bare juling”.

De spør om det kun er pannen som er skadet og får til svar: ”Ja så vidt vi ser”. De spør videre litt om hvordan kuttet ser ut, men innhenter ingen flere opplysninger om pasienten tilstand. De gir heller ingen råd om tiltak i forhold til stans av blødning, observasjon av pasienten eller tiltak ift. å hindre nedkjøling etter at pasienten har vært i vannet. Under samtalen ble det diskutert om tilstedeværende på Xxxxxx skulle ta pasienten inn til lege i Xxxxxx med privat båt eller om det skulle sendes legeskyssbåt for å hente pasienten. De avtalte å kontakte XxxxxxXxxxxx etter å ha diskutert dette med mannskapet på legeskyssbåten. 

Kl. 18:52 (Lydfil Xxxxxx 1: 22:50)
De varsler vakthavende kommunelege i  Xxxxxx om at en mann på Xxxxxx hadde fått en propell i pannen, kutt fra tinningen og frem mot nesen som var veldig stygt og blødde mye. Av samtalen fremgår det at både De og Xxxxxx oppfatter hendelsen og skaden som udramatisk og dere blir enige om å hente pasienten med legeskyssbåten og bringe han til legekontoret i Xxxxxx. Det ble ikke diskutert om Xxxxxx skulle følge med legeskyssbåten ut til Xxxxxx.

De har i brev av Xxxxxx til Statens helsetilsyn opplyst at det kl. 18:52, dvs. omtrent samtidig som De kontaktet kommunelegen i Xxxxxx, innkom en annen 113-melding fra -----------. Innringer var en hysterisk gutt som skrek i mobiltelefonen om et barn som hadde pustevansker. De har opplyst at De forsøkte å opprette en trekantforbindelse med lege/ambulanse, men at telefonforbindelsen ble brutt. Gjentatte forsøk på å opprette ny kontakt skal ha mislyktes. Neste henvendelse om ---------- skal i følge Dem ha kommet inn kl. 19:16. Innringer var da -----------.

Statens helsetilsyn har som nevnt gjennomgått AMK-sentralens lydlogg. Vi har ikke funnet lydloggopptak som kan bekrefte opplysningene om en henvendelse til 113 eller andre telefonsamtaler med ambulanse/lege på angitte tidspunkter. Statens helsetilsyn finner derimot å vise til opplysningene fra lydloggen kl. 19:21 (Lydfil Xxxxxx 3: 17:42 – 20:40) hvor De først er i kontakt med en mannlig innringer og deretter --------- om ------------ i ----------.

Kl. 18:53 (Lydfil Xxxxxx 1: 27:30)
De kontaktet legeskyssbåten for å forhøre Dem om transporttid for henting av pasienten på Xxxxxx. De opplyste at det gjaldt en mann med kutt i pannen og at det ikke var noe dramatikk. De fikk opplyst at total transporttid vil være ca. 35 minutter. I tillegg vil det medgå noe tid til klargjøring og innlasting av pasient.

Kl. 18:55 (Lydfil Xxxxxx 1: 29:20 – 30:00)
De ringte tilbake til Xxxxxx. Xxxxxx anmodet nå om å ” …få doktorbåten utover”. De bekreftet at legeskyssbåten ville bli sendt og opplyste at transporttiden tur/retur Xxxxxx ville være ca. 35 minutter.

Under samtalen spurte De om det var ”linnet noe over” pasientens skade. Statens helsetilsyn tolker dette som et spørsmål om hvorvidt man hadde dekket til såret med noe. Xxxxxx bekreftet at man hadde gjort dette. Utover dette ble det ikke innhentet opplysninger om pasientens tilstand og det ble heller ikke gitt andre råd om oppfølging av pasienten på skadestedet.

Kl. 18:57 (Lydfil Xxxxxx 2: 01:10 – 01:56)
De kalte opp legeskyssbåten via radiosamband og ba om at legeskyssbåten reiste ut til Xxxxxx for å hente pasient med ”kutt i panna” og bringe han til legevakten i Xxxxxx. De ble enig om at legeskyssbåten etter klargjøring skulle kalle opp for å få tlf. nr. til innringer. 

Perioden 18:58 – 19:10 (Lydfil Xxxxxx 3: 00:00 – 08:06)
De håndterer under denne perioden 4 telefonsamtaler relatert til AMK-sentralens funksjon som LV-sentral.    

Kl. 19:10 (Lydfil Xxxxxx 3: 08:07 – 08:37)
Legeskyssbåten kontakter Dem for å få opplyst tlf. nr. til innringer. De opplyser tlf. nr., men har ikke navn på pasienten. Legeskyssbåten opplyser at de vil kontakte innringer selv. 

Perioden 19:11 – 19:19 (Lydfil Xxxxxx 3: 09:03 – 16:23)
De håndterer under denne perioden 4 nye telefonsamtaler relatert til AMK-sentralens funksjon som LV-sentral.    

Kl. 19:21 (Lydfil Xxxxxx 3: 17:42)
De mottar en ny henvendelse via medisinsk nødtelefon 113. Henvendelsen gjelder et barn i -------- med hjertefeil som har alvorlige respirasjonsproblemer. Innringer er ---------  som må oppfattes som hysterisk. Etter å ha avkreftet at -------- har noe fremmedlegeme i halsen kobler De ned samtalen med innringer for å iverksette utkalling av lege og ambulanse. Først ca. 3 minutter senere (loggtid 20:40) er De igjen i kontakt med innringer, denne gangen --------. De bekrefter overfor -------- at ambulanse er på vei.

Kl. 19:24 (Lydfil Xxxxxx 3: 21:15)
Mens De arbeider med å kalle ut lege/ambulanse og gi adresseopplysninger om ---------- i ------- kontaktes De igjen av mannskapet på legeskyssbåten. Henvendelsen blir umiddelbart satt på vent fordi De skal kunne fullføre utkalling av lege/ambulanse til ------ i -------.

Kl. 19:25 (Lydfil Xxxxxx 3: 22:00)

De besvarer henvendelsen fra legeskyssbåten. De blir informert om at pasienten er ”gått i sjokk” og at det arbeides med å få han på båre. Det blir av skyssbåtmannskapet opplyst at ”de snakker om helikopter”, men mannskapet mener at de bare må få pasienten til Xxxxxx. De bekrefter denne vurderingen og avtaler at ambulanse skal utkalles umiddelbart for å møte legeskyssbåten i Xxxxxx.

Kl. 19:26 (Lydfil Xxxxxx 3: 22:49)
Umiddelbart etter at samtalen med legeskyssbåten er avsluttet mottar De en ny henvendelse om pasienten på Xxxxxx. Denne gangen er det Xxxxxx som henvender seg til AMK. Xxxxxx opplyser at det gjelder en pasient som har fått en motor i hodet, han ------------------.

Kl. 19:27 – 19.30 (Lydfil Xxxxxx 3: 24:02 – 27:10)
Innringer blir satt i konferanse med vakthavende legevaktslege Xxxxxx. Opplysningene om pasientens tilstand blir gjengitt til Xxxxxx. Xxxxxx blir så satt i kontakt med sykepleier Xxxxxx som også er på skadestedet. Xxxxxx spør Xxxxxx om det skal legges inn venflon på pasienten. Xxxxxx gir sin tilslutning til dette og ordinerer 1 liter væske intravenøst som skal gis raskt. Xxxxxx avklarer at ambulanse er rekvirert og opplyser at han vil bli med ambulansen.

Kl. 19.33 (Lydfil Xxxxxx 3: 29:56 – 30:00)
Ny kontakt mellom Dem og legevaktslege Xxxxxx om den videre håndtering av pasienten fra Xxxxxx. Opptaket blir avbrutt på lydloggen.    

Kl. 19:34 (Lydfil Xxxxxx 4: 00:30 – 01:10)
Ny kontakt mellom Dem og annen legevaktslege om den videre håndtering av --------- i ---------.

Kl. 19:35 (Lydfil Xxxxxx 4: 01:12 – 01:37)
Legeskyssbåten kontakter AMK. Anmoder om at legen må være med i ambulansen. Opplyser også at medfølgende sykepleier anbefaler rekvirering av helikopter. Til dette viser De til tidligere konferanse mellom legevaktslegen og sykepleieren på stedet. Enighet om at legen skal være med ambulansen.

Kl. 19:36 (Lydfil Xxxxxx 4: 01:38 – 02:47)
Ny kontakt mellom Dem og pårørende til -------- i ----------.

Kl. 19:37 (Lydfil Xxxxxx 5: 00:20 – 02:24)
Utkalling av ambulanse i Xxxxxx. Annet sted i saken er det opplyst at ambulansen ble rekvirert kl. 19:28. Oppdraget hadde rød respons og det var avtalt at legevaktslegen skulle hentes på vei til kaia. 

Kl. 19:39 (Lydfil Xxxxxx 6: 00:00 – 00:20)
Ny kontakt mellom Dem og legevaktslegen om den videre håndtering av pasienten fra Xxxxxx. Avtaler at legen blir hentet av ambulanse på legekontoret.

Kl. 19:40 (Lydfil Xxxxxx 6: 01:23 – 01:45)
Tlf. henvendelse til LV-sentralen

Kl. 19:43 (Lydfil Xxxxxx 6: 03:50 – 04:12)
Ny kontakt mellom Dem og legevaktslege Xxxxxx som nå venter på ambulansen.

Kl. 19:45 – 19:47 (Lydfil Xxxxxx 6: 05:30 – 07:46)
Tlf. henvendelse fra hjemmesykepleier som ønsker kontakt med Xxxxxx. De kontakter Xxxxxx og blir enig om å avvente å besvare henvendelsen fra hjemmesykepleien.

Kl. 19:48 (Lydfil Xxxxxx 6: 08:45 – 09:25)
Tlf. henvendelse til LV-sentralen.

Kl. 19:52 (Lydfil Xxxxxx 6: 13:06 – 15:05)
----------ambulansen melder til AMK at de har reist fra hentestedet og vurderer at ------ bør innlegges direkte i sykehus. ------ -----------------.

Kl. 19:55 (Lydfil Xxxxxx 6: 15:53 – 17:39)
De kontakter vakthavende legevaktslege for å klarere at -------- legges inn direkte. 

Kl. 19:59 (Lydfil Xxxxxx 6: 19:21 – 19:37)
Tlf. henvendelse til LV-sentralen. (Slutt Lydfil Xxxxxx 6: 20:42)

Kl. 20:02 (Lydfil Xxxxxx 7: 01:40 – 02:37)
Xxxxxx ambulansen kontakter AMK og opplyser at pasienten trolig har brudd i skallen, at han ikke er kontaktbar og veldig urolig, men foreløpig sirkulatorisk stabil. Ber om at røntgenvakt og ”alle er klar til de kommer til sykehuset om 20 – 30 minutter”. De spør om anestesi også skal være tilstede og får bekreftet dette.

Kl. 20:06 (Lydfil Xxxxxx 7: 04:02 – 04:50)
De varsler anestesisykepleier ved Xxxxxx.

Kl. 20:07 (Lydfil Xxxxxx 7: 05:25 – 05:45)
Ny kontakt med anestesisykepleier for å informere om beregnet ankomsttid til sykehuset.

Kl. 20:09 (Lydfil Xxxxxx 7: 07:15 – 08:26)
De varsler røntgenpersonell ved Xxxxxx.

Kl. 20:10 (Lydfil Xxxxxx 7: 09:10 – 11:55)
De håndterer en henvendelse til LV-sentralen om -------.

Perioden 20:13 – 20:19 (Lydfil Xxxxxx 7: 12:08 – 18:37)
De håndterer til sammen 5 telefonsamtaler i tilknyting til LV-sentral funksjonen.

Kl. 20:20 (Lydfil Xxxxxx 7: 19:13 – 19:50)
De kontakter legevaktslege Xxxxxx som opplyser at pasienten har -----------------------------------------

Kl. 20:21 (Lydfil Xxxxxx 7: 19:55 – 20:37)
Tlf. fra pårørende til pasienten fra Xxxxxx. Blir av Dem gitt råd om å komme inn til sykehuset.

Kl. 20:23 (Lydfil Xxxxxx 7: 22:52 – 23:00)
De kontakter anestesisykepleieren og spør om De også skal innkalle anestesilege idet pasienten fra Xxxxxx vurderes som dårlig. Får dette bekreftet. Etter dette høres det på lydloggen ringesignal som ikke resulterer i samtale. (Lydfil slutter 29:03, dvs. ca. kl. 20:29 eller ca 6 minutter etter siste samtale.)

Kl. 20:31 (Lydfil Xxxxxx 8: 02:35 – 03:27)
Vakthavende kirurg ved Xxxxxx blir varslet av turnuslegen om at pasienten fra Xxxxxx er på vei inn til sykehuset. Han opplyser at pasienten er --------- etter å ha fått en propell i hodet. Kirurgen gir beskjed om at han kommer til sykehuset og at man skal prioritere å ta CT med en gang. (Lydfil slutter03:28)

Kl. 20:33 (Lydfil Xxxxxx 9: 00:33 – 00:56)
De varsler vakthavende anestesilege om pasienten fra Xxxxxx og ber henne snarest om å komme til intensivavdelingen.

Etter denne samtalen foreligger det kun en lydfil (Xxxxxx 10) som omhandler en samtale mellom Dem og politiet angående varsling om den aktuelle hendelsen.

Om det videre pasientforløpet fremgår det av sakens dokumenter at pasienten ved ankomst sykehuset var ---------------

-----------------

Pasienten ble erklært død kl. 21:12.

-----------------

Xxxxxxssykehuset HF Xxxxxx har etter den aktuelle hendelsen utarbeidet en rapport om hendelsesforløpet og gitt sine faglige vurderinger av helsetjenestens håndtering av ulykken. Fra rapporten hitsettes følgende hovedmomenter:

Å bli truffet i hodet av en propell er et høyenergitraume.

Kombinasjonen av luft og vanntemperatur, og det forhold at pasienten hadde vært i vannet medførte risiko for utvikling av hypotermi.

Blodtapet på skadestedet var overestimert idet pasienten ved ankomst sykehuset hadde Hb = 13,8 med samtidig normal EVF og adekvat blodtrykk.

AMK-operatørens opptreden var medvirkende til at legevaktslegen ikke fikk forståelse for alvorlighetsgraden og derfor ikke rykket ut med legeskyssbåten.

AMK-operatørens opptreden vurderes også å ha vært medvirkende til at flere forespørsler om bruk av legehelikopter ble ignorert.  

Vakthavende anestesilege ble varslet ca. 5 minutter før pasienten ankom sykehuset og vedkommende rakk da ikke å være tilstede når ambulanse ankom. Anestesilegen burde vært tilstede på sykehuset langt tidligere for å ivareta sin AMK funksjon, gitt råd og veiledning under transporten, samt forberedt sykehuset på mottak av – i dette tilfellet – to kritisk syke pasienter.

AMK-operatøren hadde på ett tidspunkt 2 nødsituasjoner å forholde seg til, med alt det krever av oppmerksomhet og organisering, samt at hun også hadde fortløpende legevaktsformidling. Erfaring fra Xxxxxx AMK tilsier at en slik situasjon ikke kan håndteres medisinskfaglig forsvarlig av en operatør. 

Bemanningen av AMK- Xxxxxx synes ikke å stå forhold til de pålagte arbeidsoppgaver. Ledelsen ved Xxxxxx sykehus bør ansvarliggjøres for hvordan man ivaretar driften av AMK-sentralen vedlikehold og oppdatering av kunnskaper for AMK-operatører, bemanning ved AMK og rutiner for innkalling av personell.

Ulykken har blitt etterforsket politiet som bl.a. har foretatt avhør av involvert helsepersonell. Som ledd i vår saksbehandling har Statens helsetilsyn innhentet kopi av de politiavhør som ble foretatt av Xxxxxx, avdelingssykepleier og Xxxxxx, assisterende direktør ved Xxxxxx sykehus:

Ledelse av AMK-sentralen

AMK- Xxxxxx var samlokalisert med intensivavdelingen i sykehuset og administrativt underlagt felles avdelingssykepleier for AMK, intensiv og mottakelsesavdelingen. Den tekniske driftsenheten var lokalisert i Xxxxxx.

Avdelingssykepleier hadde det daglige driftsansvaret for AMK. Driftsansvaret innebar ansvar for å sikre tilstrekkelig bemanning, at utstyret er i orden m.v.

Det medisinskfaglige ansvaret var beskrevet som to-delt. Ansvaret for indremedisinske pasienter tillå medisinsk lege. Tilsvarende tillå det kirurgisk lege å ha ansvar for kirurgiske pasienter. Hva dette ansvaret innebærer er ikke nærmere beskrevet.

Det medisinske systemansvaret for AMK-sentralen, dvs. ansvaret for bl.a. å sikre nødvendig opplæring, etablering og oppdatering av medisinske rutiner og prosedyrer ved AMK-sentralen,  var forutsatt ivaretatt av lege, fortrinnsvis anestesilege. Pga. underdekning på ansatte leger ved sykehuset hadde man hatt problemer med å få etablert en ordning med systemansvarlig lege for AMK-sentralen ved Xxxxxx sykehus. Funksjonen som medisinsk systemansvarlig lege hadde derfor ikke vært dekket det siste året. 

Det fremkommer ikke opplysninger om man hadde etablert funksjon som vakthavende AMK-lege. Med dette menes døgnkontinuerlig tilgjengelig lege som AMK-operatør kan benytte for konsultasjon. 

Bemanning av AMK-sentralen

AMK-sentralen var bemannet med en sykepleier pr. vakt. AMK-operatørens arbeidsoppgaver bestod i å betjene medisinsk nødtelefon, forestå iverksetting og koordinering av ambulanseoppdrag, samt ivaretakelse av funksjonen som legevaktsentral (LV-sentral) for lokale kommuner i Xxxxxx. I perioder hvor det var stille på AMK, var det også forutsatt at AMK-operatøren skulle kunne bistå personalet ved intensivavdelingen. AMK-operatøren hadde også oppgaver i tilknytning til håndtering av heisalarm, døråpning etter kl. 20.00, intern varsling av helsepersonell i vakt ved operasjon, hjertestans med mer.

Intensivavdelingen var bemannet med to sykepleiere/ spesialsykepleiere. AMK-operatøren kunne delegere mindre oppgaver til disse. Ofte vil en av de to andre sykepleierne være opplært i AMK funksjonen. I ferier kunne det imidlertid være tilfeller der begge sykepleierne ved intensiv var vikarer. Dette var også tilfelle under den aktuelle hendelsen den Xxxxxx. 

Opplæring og faglig oppdatering av AMK-operatører

Opplæringen av AMK-operatørene ved AMK-sentralen omfattet et 14 dagers teoretisk kurs i bruk av teknisk utstyr og bruk av Norsk medisinsk indeks. De gjennomførte dette kurset i 1994 og har ikke gjennomført noe slikt kurs etter dette.

Det foretas oppdatering av teknisk sjekkliste etter ønske fra den enkelte operatør. Siden 1994, dvs. i løpet av 11 år var det ved ca. 4 anledninger foretatt en systematisk gjennomgang av den tekniske sjekklisten med hver enkelt AMK-operatør. Under samme periode var det også gjennomført ett kurs for aktive AMK-operatører. Bortsett fra dette var det ikke gitt noe mer organisert oppdatering av kunnskapene for AMK-operatørene.

Det foreligger ikke opplysninger om at man ved AMK-sentralen hadde etablert noen form for kontroll eller evaluering av den enkelte AMK-operatørens faglige kvalifikasjoner eller håndtering av medisinske nødmeldinger. Det var lagt opp til at AMK-operatørene rullerte mellom AMK, intensiv og mottakelsesavdelingen ved sykehuset for å få erfaring med klinisk akuttmedisin.

Prosedyrer/rutiner ved AMK-sentralen

Det forelå ingen arbeidsinstruks for AMK-operatører ved AMK-sentralen. Det som fortalte noe om hvordan AMK-operatørene skulle opptre, fremkom i Norsk medisinsk indeks.

Det var forventet at AMK-operatøren skulle gjøre en vurdering av hvilke ressurser som den aktuelle situasjon skulle tilkalles. I denne vurderingen hadde operatøren hjelp av Norsk medisinsk indeks, samt noen ikke nærmere definerte ”rutiner ved enkelte diagnoser”. Det var ikke et krav til AMK-operatøren om å bruke Norsk medisinsk indeks.

Andre opplysninger

Ingen av mannskapet ombord på legeskyssbåten hadde medisinsk kompetanse. Etter den aktuelle hendelsen er det inngått avtale mellom Xxxxxx og Xxxxxx ambulanse om helsepersonellbemanning ved ambulanseoppdrag med rød respons, dvs. akuttoppdrag.

Fra Xxxxxxssykehuset HF Xxxxxx er det opplyst at det den 5. juli 2004 var ca. 15 grader i luften og 11, 8 grader i vannet. Det var rolige vindforhold. 

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om De gjennom Deres håndtering av den aktuelle hendelsen har opptrådt i strid med kravet til forsvarlig helsepersonellvirksomhet, jf. helsepersonelloven § 4.

Det sentrale vurderingstemaet er om De under Deres håndtering av den aktuelle pasienten tok nødvendige initiativer for å avklare pasientens behov for helsehjelp og iverksatte akuttmedisinsk respons i tråd med dette. Statens helsetilsyn har også vurdert om De burde gitt innringer Xxxxxxråd om iverksettelse av relevante førstehjelpstiltak på skadestedet. Til sist har Statens helsetilsyn vurdert om De iverksatte en forsvarlig varsling av sykehusinternt helsepersonell i vakt ved Xxxxxx sykehus.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

I kravet til forsvarlig virksomhet ligger blant annet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med faglige normer og lovbestemte krav. Hva som er å regne som forsvarlig virksomhet må avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle.

AMK-sentralens primære oppgave er å håndtere henvendelser om medisinsk nødhjelp over medisinsk nødnummer 113. I dette ligger å innhente nødvendig opplysninger om aktuelle hendelser, sykdoms- eller skadetilstander, og å vurdere, prioritere og iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, dvs. respons som står i forhold til pasientens behov. AMK-sentralen skal også styre og koordinere lokale ambulanseressurser. 

Mottak og håndtering av medisinske nødmeldinger er en medisinsk fagoppgave som skal ledes av lege. AMK-sykepleier og ambulansekoordinator i AMK-sentral opptrer som leges medhjelper, jf. helsepersonelloven § 5. Det er således forutsatt at AMK-sykepleier og ambulansekoordinator fortrinnsvis skal håndtere medisinske nødmeldinger på bakgrunn av systemer etablert av systemansvarlig lege, men også ut fra egen helsefaglig kompetanse.

Helsepersonell har selv ansvar for å yte forsvarlig helsehjelp. Virksomhetsledelsen har på sin side ansvar for å organisere virksomheten slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og å sikre at helsehjelpen som ytes er forsvarlig. Det vises i den sammenheng til helsepersonelloven § 16, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og tilsynsloven § 3. 

Ved håndtering av medisinsk nødmelding vil systemansvarlig lege ved AMK-sentralen være å anse som behandlingsansvarlig lege inntil annen lege overtar dette ansvaret. I den grad legevaktslege blir utkalt i forbindelse med behandling av pasient med akuttmedisinsk tilstand utenfor sykehus, vil denne legen som hovedregel være å anse som behandlingsansvarlig lege.

For å kunne vurdere, prioritere og iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, forventes det at AMK-operatøren ved mottak av medisinsk nødmelding innhenter nødvendig opplysninger om den aktuelle hendelsen og om involverte pasienters tilstand. Statens helsetilsyn vil i den sammenheng bemerke at det må anses som grunnleggende at AMK-operatøren gjennom sin dialog med innringer søker å avklare hvorvidt det foreligger manifest, eller er overhengende fare for, svikt i pasientens vitale funksjoner. Med svikt i vitale funksjoner forståes her for eksempel svikt i respirasjon, blodsirkulasjon og/eller bevissthet.

Videre må det anses som grunnleggende at AMK-operatøren kan iverksette adekvat akuttmedisinsk respons. Med dette menes for det første utkalling av ambulanse (bil, - båt eller luftambulanse) og/eller lege, men også at AMK-operatøren gjennom dialog med innringer kan gi råd om livreddende, skadebegrensende og skadeforebyggende tiltak. Eksempler på dette vil kunne være veiledning i forhold til å sikre frie luftveier, tiltak for å stanse større utvendige blødninger og for å forhindre alvorlig nedkjøling. 

Som hjelpemiddel i arbeidet med å innhente relevante pasientopplysninger, vurdere alvorlighet, prioritere og iverksette akuttmedisinsk respons er det utviklet et anerkjent prosedyreverktøy kalt Norsk medisinsk indeks. Dette prosedyreverktøyet benyttes i dag konsekvent ved de aller fleste AMK- og LV-sentraler i Norge. 

For å vurdere Deres handlemåte i den aktuelle situasjonen har Statens helsetilsyn funnet det hensiktsmessig å dele hendelsesforløpet inn i tre tidsepoker:

Perioden fra nødmeldingen ble mottatt kl. 18:49 til kl. 19:26

Basert på de opplysninger som foreligger i saken, legger Statens helsetilsyn til grunn at Norsk medisinsk indeks var tilgjengelig for Dem ved mottak av den medisinske nødmeldingen kl. 18:49. Av lydloggen fremgår det imidlertid at De ikke benyttet dette hjelpemiddelet verken for informasjonsinnhenting, vurdering og prioritering av respons, eller ved rådgivning til innringer.

Vurderingstemaet blir da om De på annen måte skaffet Dem et adekvat beslutningsgrunnlag og dernest om De basert på dette beslutningsgrunnlaget foretok en forsvarlig vurdering og iverksettelse av akuttmedisinsk respons. Ved denne vurderingen har Statens helsetilsyn lagt til grunn de retningslinjer som er gitt i Norsk medisinsk indeks for håndtering av ulykker (indeks kriterie 35).

Statens helsetilsyn anser at De med utgangspunkt i de opplysninger innringer initialt gav, for det første burde ha søkt å avklare hvorvidt pasienten hadde vært utsatt for:

  • Mulig alvorlig personskade (A 35.01),
  • Annen mulig høyenergiskade (A 35.03),
  • Stort blodtap og fortsatt blødning (A 35.09) eller
  • Stor åpen skade (A 35.10).

I tilknytning til nevnte indekskriterie er det gitt en veiledning om vurdering av alvorlighetsgrad. Følgende faktorer er listet opp:

  • energi i skadeøyeblikket,
  • skademekanisme,
  • skadet kroppsdel,
  • symptomer og tegn,
  • evt. bakenforliggende sykdommer.

Om vurdering av alvorlighet ved hodeskader heter det i tilknytning til denne veiledningen:

Like etter skaden kan det være vanskelig å skille mellom en hjernerystelse og en mer alvorlig skade. Bevissthetsnivået er det viktigste kliniske tegnet til å følge utviklingen.

Det fremgår av lydloggen at De stilte innringer spørsmål om hvordan kuttet så ut og om pasienten var skadet andre steder på kroppen. De stilte ingen flere spørsmål om pasientens tilstand og ga heller ingen råd om tiltak.

Det å bli truffet av en propell innebærer et traume med relativt stor energi. Pasientens skade var lokalisert til hodet. Som tidligere nevnt vil det initialt være vanskelig å vurdere alvorligheten ved hodeskader. Alvorlig hodeskade innebærer samtidig stor risiko for varig helseskade og død.

Fra innringer var De gjort kjent med at pasienten i forbindelse med ulykken hadde havnet i vannet. Vanntemperaturen er opplyst å ha vært ca. 12 grader på skadetidspunktet, mens det i luften var 15 grader. Dette gjør at pasienten etter ulykken ville være utsatt for nedkjøling.

På tross av opplysninger om at pasienten selv hadde tatt seg opp på bryggen ved egen hjelp og at han på varslingstidspunktet var ved bevissthet, satt på en benk og kommuniserte med innringer, finner Statens helsetilsyn på bakgrunn av ovennevnte overlegninger at De aktivt og systematisk burde ha innhentet opplysninger om pasientens bevissthetstilstand, respirasjon, puls, samt omfanget av blødningen fra hodeskaden.

Mangel på aktiv og systematisk informasjonsinnhenting medførte at Deres senere vurdering av behovet for respons, dvs. utsendelse av legeskyssbåt uten lege, i stor grad ble basert på et skjønn og i liten grad på objektive observasjoner og medisinskfaglig begrunnede vurderinger. Dette mener Statens helsetilsyn bidro til å øke faren for feilvurderinger av behovet for akuttmedisinsk behandling. Statens helsetilsyn finner i den sammenheng å bemerke at det særlig ved blødningstilstander vil være risiko for at andre skader eller følgetilstander blir undervurdert. Dette synes også å ha vært tilfelle hos den angjeldende pasienten hvor blodtapet i ettertid er blitt vurdert som lite, men hvor forhold knyttet til hypotermi og nedsatt bevisthetsnivå, med derav følgende ufrie luftveier, er vurdert som sannsynlige medvirkende årsaker til at pasienten døde.

Statens helsetilsyn finner det samtidig sannsynliggjort at pasienten på varslingstidspunktet, dvs. kl. 18:49, ikke hadde utviklet symptomer på alvorlig hodeskade. Det vurderes derfor ikke som sannsynlig at en mer aktiv informasjonsinnhenting på dette tidspunkt ville resultert i annen respons enn den som ble iverksatt initialt. Det avgjørende for Statens helsetilsyns vurdering av om De opptrådte uforsvarlig er imidlertid ikke å fastslå årsakssammenheng mellom Deres handlemåte og utfallet, i dette tilfellet responsen som ble iverksatt, men å vurdere om De gjennom Deres håndtering av henvendelsen tok nødvendige skritt for redusere sannsynligheten for at pasienten hadde en livstruende skade.    

I tillegg til å innhente nødvendige pasientopplysninger burde De etter Statens helsetilsyns oppfatning ha gitt innringer råd om observasjon av pasienten i forhold symptomer på alvorlig hodeskade/annen alvorlig skade. Videre at han ved endringer i pasientens bevissthet umiddelbart måtte kontakte AMK på nytt. På denne måten ville innringer på et langt tidligere tidspunkt kunne ha reagert på de endringer som senere tilkom i forhold til pasientens bevissthetstilstand og varslet Dem om disse. Tidlig varsling ville på sin side gjort det mulig for Dem å erkjenne skadens alvorlighet på et tidligere tidspunkt og gjennom dette også revurdere Deres initiale respons med utsending av legeskyssbåt uten lege eller annet kvalifisert helsepersonell.

Statens helsetilsyn finner også at De burde ha gitt innringer råd om tiltak for å begrense blødningen fra hodeskaden og hindre ytterligere nedkjøling av pasienten.

Statens helsetilsyn viser til at De verken håndterte situasjonen i tråd med Norsk medisinsk indeks eller på annen måte systematisk innhentet opplysninger om pasientens tilstand fra innringer. Deres unnlatelse av å innhente opplysninger systematisk og Deres manglende rådgivning til innringer medfører at De etter Statens helsetilsyns vurdering har opptrådt uforsvarlig.

På bakgrunn av de opplysningene som forelå om pasienten etter at De hadde snakket med innringer vurderte De at det ville være adekvat å sende ut legeskyssbåten for å hente pasienten inn til lege. Vurderingen ble forelagt vakthavende legevaktslege Xxxxxx som gav sin tilslutning til dette. Statens helsetilsyn finner ikke holdepunkter for at De under konsultasjonen med legevaktslegen holdt tilbake viktig informasjon. Vi finner heller ikke at De på annen måte var å laste for at heller ikke Xxxxxx oppfattet at skaden var av en slik karakter at det var nødvendig for han å rykke ut til pasienten sammen med legeskyssbåten.

Perioden fra kl. 19:26 til kl. 20:02

Statens helsetilsyn legger til grunn at De etter å ha avklart transporttiden med mannskapet på legeskyssbåten kontaktet innringer og bekreftet at legeskyssbåten ville bli sendt ut til pasienten. Responsen var i tråd med innringers anmodning om å  ”…. få doktorbåten utover”.

I ettertid synes det klart at innringer trodde at doktorbåten, dvs. legeskyssbåten, hadde med lege. Det vurderes videre som sannsynlig at innringers anmodning om å få ” doktorbåten utover” var et resultat av at pasientens tilstand på dette tidspunktet hadde endret seg fra forrige kontakt med AMK kl. 18:49. Dette ble imidlertid ikke fanget opp av Dem. Statens helsetilsyn anser at dette var et resultat av at De heller ikke under denne samtalen aktivt innhentet opplysninger om pasientens tilstand. Når det samtidig tilsynelatende forelå enighet mellom Dem og innringer om at utsendelse av legeskyssbåten var en adekvat respons, bidro dette trolig til at heller ikke innringer tok initiativ til å informere Dem om disse endringene i pasientens tilstand. 

I tråd med vår tidligere vurdering av pasientens skade og behovet for aktivt å innhente nødvendig informasjon om pasientens tilstand, burde De etter Helsetilsynets oppfatning også ved denne kontakten med innringer ha forsikret Dem om at pasienten ikke hadde utviklet tegn til alvorlig hodeskade. Når De likevel ikke gjorde dette medvirket dette til at De ikke fikk opplysninger som gjorde det mulig for Dem å revurdere utsendelsen av legeskyssbåt uten lege. 

I følge innringer skal pasientens situasjon etter dette ha forverret seg betydelig. Innringer skal i det følgende ha gjort i alt 5 forsøk på å komme i kontakt med AMK via medisinsk nødtelefon 113, men fikk bare opptattsignal. Til slutt kom han likevel i gjennom og skal da ha bedt om helikopter. Til dette skal De ha svart at legeskyssbåten var like utenfor Xxxxxx. De skal ha satt innringer i direkte kontakt med mannskapet på båten. Kort tid etter skal legeskyssbåten ha ankommet Xxxxxx.

Fra Helsetilsynet i Xxxxxx er det anført at det ikke er redegjort for hvorfor De ikke besvarte AMK-telefonene fra Xxxxxx. Av lydloggen fremkommer det ikke opplysninger som bekrefter at innringer var i ny kontakt med AMK eller at han anmodet om bistand fra helikopter. Det må samtidig gjøres oppmerksom på at lydloggen ikke inneholder opplysninger om den kommunikasjon som fant sted mellom XxxxxxXxxxxxXxxxxx og mannskapet på legeskyssbåten. I saken er det også opplyst at samtaler AMK-operatøren foretok med bærbar telefon ikke ble registrert på lydloggen.

At innringer ikke kom i kontakt med AMK-sentralen kan skyldes flere omstendigheter, som ikke nødvendigvis kan legges Dem til last. Statens helsetilsyn vil bemerke at innringer har opplyst at han ved forsøkene på å komme i kontakt med AMK-sentralen fikk opptattsignal. Det fremkommer med andre ord ikke påstander om at De ikke skal ha besvart 113-anrop. Statens helsetilsyn finner etter dette at det ikke kan legges Dem til last at innringer ikke kom i kontakt med AMK- sentralen.

At De kl. 19:20 og bare få minutter før legeskyssbåten ankom skadestedet eventuelt fant det riktig å avvente utkalling av ambulanse/redningshelikopter til pasienten var vurdert av andre, vurderes også som adekvat.

Når mannskapet på legeskyssbåten kl. 19:24 meldte fra om at pasienten var ”gått i sjokk” og at ”de snakker om helikopter” var arbeidssituasjonen for Dem blitt svært vanskelig. De var fortsatt alene AMK-sykepleier ved AMK-sentralen. Begge sykepleierne ved intensivavdelingen var vikarer uten erfaring fra AMK-sentralen. I tillegg til å håndtere situasjonen på Xxxxxx,  holdt De på med å utkalle ambulanse og lege til et kritisk sykt barn ----------- og å holde kontakten med innringer/pårørende til barnet.

På Xxxxxx var situasjonen at legeskyssbåten var kommet frem, men uten kvalifisert helsepersonell. Pasientens tilstand var svært alvorlig, men samtidig uavklart i forhold til om opplysningene om at pasienten var i sjokk var betinget av blodtap eller en intrakraniell skade/blødning. Transporttiden inn til lege i Xxxxxx med legeskyssbåten var relativt kort (ca. 15 minutter). Transporttiden videre til lokalsykehus, dvs. Xxxxxx sykehus var ca. 30 minutter. Bruk av luftambulanse fra Xxxxxx ville i henhold til Xxxxxxs-sykehuset Xxxxxxs egne beregninger ha tatt inntil 45- 50 minutter etter varsling. Når legeskyssbåtmannskapet så foreslo at man raskest mulig skulle ta pasienten inn til Xxxxxx, gav De Deres tilslutning til dette.

I ettertid kan det stilles spørsmålstegn ved om denne beslutningen medisinsk faglig sett var den beste. Helsetilsynet vil i den sammenheng både peke på at Xxxxxx sykehus må anses å ha begrensede ressurser og kompetanse til å behandle en eventuell intrakraniell skade. Tidsmessig ville det også være liten tid å vinne ved transport av pasienten med båt – og bilambulanse til Xxxxxx sykehus, sammenlignet med bruk av legebemannet redningshelikopter fra Xxxxxx. Transport med båt uten ledsagelse av kvalifisert helsepersonell vurderes også å ha utgjort en risiko for pasienten. Disse forhold tilsier at De på dette tidspunktet burde ha tilkalt redningshelikopter. På den annen side hadde De på dette tidspunktet ikke kunnskap om at det var annet helsepersonell tilstede på Xxxxxx. Transporten inn til Xxxxxx hvor lege med kompetanse til å iversette stabiliserende tiltak ventet, var bare ca. 15 minutter. Gitt at pasientens tilstand var forårsaket av blodtap ville legevaktslegen trolig ha kunnet stabilisere pasientens tilstand.

Umiddelbart etter at De hadde gitt Deres tilslutning til transport av pasienten med legeskyssbåt inn til Xxxxxx, ble AMK-sentralen på nytt kontaktet om den aktuelle pasienten. Denne gangen av en legestudent og sykepleier på skadestedet. De satte umiddelbart innringer i telefonkonferanse med vakthavende legevaktslege Xxxxxx som gav sin tilslutning til at sykepleieren på stedet for det første skulle iverksettes intravenøs væskebehandling, dernest at pasienten i tråd med Deres initiale vurdering skulle bringes til Xxxxxx med legeskyssbåten hvor legen skulle vente med ambulanse. Først etter dette ble transporten iverksatt. 

Statens helsetilsyn finner etter dette at beslutningen om å bringe pasienten med legeskyssbåt til Xxxxxx, i stedet for å rekvirere ambulanse/ redningshelikopter med anestesilege fra Xxxxxx, ikke var optimal, men kan samtidig ikke karakteriseres som uforsvarlig, forholdene tatt i betraktning.  Man sto her overfor en kritisk dårlig pasient som krevde en annen medisinsk behandling enn den som var mulig å gi på skadestedet. Tidsfaktoren var åpenbart viktig. Og man måtte derfor avveie behovet for rask transport opp mot den risiko som var forbundet med overfart med båt. 


Perioden fra kl. 20:02 til kl. 20:33

Kl. 20:02 ble De av ambulansepersonellet bedt om å foreta intern varsling av relevant helsepersonell i vakt slik at disse kunne står klare til å ta i mot pasienten ved ankomst Xxxxxx sykehus. I det følgende foretok De varsling/innkalling av relevant helsepersonell i vakt. Vakthavende anestesilege ble imidlertid først varslet kl. 20:33 dvs. kort tid før eller omtrent samtidig som pasienten ankom sykehuset.

For å avklare hvem som hadde ansvaret for sykehusintern varsling av helsepersonell i vakt, har Statens helsetilsyn har vært i kontakt med avdelingssykepleier Xxxxxx ved intensiv/AMK-avdelingen ved Xxxxxx. Hun har i telefon med helsefaglig saksbehandler i Statens helsetilsyn bekreftet at sykehuset ikke hadde skriftlige prosedyrer som angav hvem som hadde ansvar for å forestå slik varsling. Xxxxxx opplyste samtidig at det var en innarbeidet rutine ved sykehuset at AMK-sykepleier på anmodning fra ambulansepersonell, lege eller annet samarbeidende helsepersonell, skulle forestå sykehusintern varsling av helsepersonell i vakt.

De har i Deres redegjørelse til Statens helsetilsyn av 25. februar 2005 anført at De ”På grunn av tidsklemme og hektisk aktivitet delegerte jeg innringing av personell til bl.a. vakthavende turnuslege”. 

Opplysningene fra lydloggen bidrar ikke til å bekrefte Deres anførsler på dette punkt. Uavhengig av dette deler Statens helsetilsyn Xxxxxx HFs vurdering av at anestesilegen burde vært varslet tidligere slik at han kunne ha ankommet sykehuset tidligere og planlagt mottak av de to kritisk syke pasientene som var ventet.

Oppsummering

Mottak og håndtering av medisinske nødmeldinger er en virksomhet med stort skadepotensiale. Dette gjør at det må stilles strenge krav til aktsomhet både i forhold til virksomhetsledelsen og det helsepersonell som utøver virksomheten.

Ved hodeskader forårsaket av traumer med stor energi må det forventes at AMK-sykepleier på bakgrunn av fastlagte prosedyrer for håndtering av medisinsk nødmelding og egen helsefaglig kompetanse vurderer slike skader som alvorlige og potensielt livstruende og yter akuttmedisinsk respons i tråd med dette.

Ved å unnlate å innhente nødvendige pasientopplysninger og heller ikke gi innringer råd om observasjon og iverksettelse av relevante førstehjelpstiltak i forhold til den aktuelle pasienten, finner Statens helsetilsyn at De handlet i strid med hva man bør kunne forvente av en AMK-sykepleier ved mottak av medisinsk nødmelding. Statens helsetilsyn finner derfor at Deres manglende systematiske innhenting av opplysninger og manglende rådgivning til innringer må anses som uforsvarlig virksomhet og et brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om vilkårene for å gi Dem en advarsel er oppfylt

På bakgrunn av ovennevnte brudd på helsepersonelloven § 4 har Statens helsetilsyn vurdert om det er grunnlag for å gi Dem en advarsel med hjemmel i helsepersonelloven § 56. 

Helsepersonelloven § 56 lyder:

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

Statens helsetilsyn finner at det påpekte brudd på helsepersonell-loven § 4 skyldes uaktsomhet fra Deres side. Som handlingsalternativer skulle De systematisk innhentet supplerende opplysninger og gitt innringer informasjon om observasjon og førstehjelpstiltak. 

Påpekte brudd vurderes å være egnet til å kunne påføre pasienter en betydelig belastning ved at man ikke får frem alle relevante og nødvendige opplysninger for å kunne iverksette en forsvarlig akuttmedisinsk respons. Videre anses det å unnlate å gi råd om livreddende og skadeforebyggende tiltak å være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning. 

Vilkårene for å ilegge Dem en advarsel er således til stede.

Hvorvidt det i tilsynssaker mot helsepersonell skal gis advarsel vil imidlertid bero på en skjønnsmessig totalvurdering. Formålet med administrative reaksjoner mot helsepersonell er blant annet å sikre allmennhetens tillit til helsetjenesten, å ivareta pasienters sikkerhet og å fremme kvalitet i helsetjenesten. Videre å bidra til å hindre fremtidige pliktbrudd av samme art.

Statens helsetilsyn finner at De gjennom Deres tilsetting ved AMK-sentralen både hadde begrenset erfaring med håndtering av medisinske nødmeldinger og at De var gitt mangelfull faglig oppdatering og oppfølging i forhold til Deres funksjon som AMK-sykepleier. Den angjeldende kvelden var De alene som AMK-sykepleier med en samlet sett uforholdsmessig stor arbeidsbelastning. Saken gjelder dessuten en enkeltstående hendelse.

Ovennevnte forhold sett i sammenheng med at Statens helsetilsyn mener det er riktig å fokusere på virksomhetens ansvar for å etablere en forsvarlig AMK-sentral, gjør at Statens helsetilsyn ikke har funnet det formålstjenlig å gi Dem en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at De har handlet i strid med helsepersonelloven § 4.

Etter en helhetsvurdering finner Statens helsetilsyn imidlertid at det ikke er formålstjenlig å gi Dem en advarsel etter helsepersonelloven § 56.

Saken er med dette avsluttet fra Statens helsetilsyns side. Vi forutsetter imidlertid at De tar hensyn til vår kritikk i Deres videre virksomhet som sykepleier.

Statens helsetilsyn gjør avslutningsvis oppmerksom på at denne saken kan få betydning dersom nye tilsynssaker blir reist mot Dem og disse omhandler tilsvarende problemstillinger som denne saken.

Med hilsen

Xxxxxx

Xxxxxx

Kopi:
Helsetilsynet i Xxxxxx
-------
Xxxxxx 

Vedlegg:
Kopi av brev til Xxxxxx 

Saksbehandler: Xxxxxx, tlf.: 21 52 99 17
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Xxxxxx  

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker