Helsetilsynet

Sammendrag og konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at din feilmedisinering av pasient har vært uforsvarlig. Dette er brudd på helsepersonelloven § 4. Vi finner allikevel at det i denne saken ikke er nødvendig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder feilmedisinering og senere oppfølging av en pasient ved xxxxxx den xxxxxx.

Du ble ved brev av xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Samtidig fikk du anledning til å uttale deg i saken. Vi har ikke mottatt noen uttalelse fra deg.

Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen

Du fikk autorisasjon som sykepleier xxxxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du ansatt som sykepleier ved xxxxxx i xxxxxx.

Av melding xxxxxx til Helsetilsynet i xxxxxx fra xxxxxx kommune, Sykehjemsetaten, om dødsfall/unaturlig dødsfall, fremkommer følgende:

xxxxxx født xxxxxx, heretter kalt pasienten, fikk på kvelden xxxxxx ved en feil 60 mg Dolcontin. Det var du som ga xxxxxx dette. Avviket ble samme kveld dokumentert i kardex, og du ga en muntlig rapport til ambulerende sykepleier xxxxxx. Kl. 08.00 dagen etter den xxxxxx, ble pasient funnet liggende på gulvet. xxxxxx var sløv, lite kontaktbar og var cyanotisk på leppene. Blodtrykket var lavt og pulsen veldig svak. Sykehjemmet kontaktet sykehjemslegen, som deretter rekvirerte ambulanse. Pasienten fikk ifølge ambulansejournalen Narcanti. Hun ble innlagt på xxxxxx hvor xxxxxx kom seg fort, og ble raskt sendt tilbake til sykehjemmet. Like før kl. 12.00 samme dag, ble hun igjen dårlig og fikk Naloxon intravenøst kl. 12.20, kl. 13.15 og kl. 13.45, uten at xxxxxx responderte noe særlig på dette. Blodtrykket var lavt og pulsen høy. Sykehjemmet kontaktet igjen ambulanse som kom kl. 14.40, men pasienten døde fem minutter senere. 

Institusjonssjefen ved xxxxxx varslet politiet xxxxxx om dødsfallet. Det ble begjært rettslig obduksjon, og du ble avhørt av politiet den xxxxxx som følge av at du hadde gitt feil legemiddel til pasienten.

Av Rettmedisinsk undersøkelse datert xxxxxx, fremkommer at det bl.a. ble påvist morfin som er forenlig med inntak av Dolcontin, men at konsentrasjonen av morfin i pasientens blod ikke var spesiell høy. Dødsfall etter inntak av opiater i slike konsentrasjoner er imidlertid beskrevet. Vurdert i forhold til inntaket av andre legemidler med lignede virkning, pasientens alder og helsetilstand, er det rimelig å anta at feilaktig inntak av Dolcontin kan ha hatt avgjørende betydning for dødsfallet.

I politiavhør xxxxxx har du forklart følgende:

Du hadde kveldsvakt den xxxxxx. På sluttet av medisinrunden ca. kl. 20.15, da det bare var to pasienter igjen som skulle ha medisin, forvekslet du medisinene til disse to, slik at pasienten fikk medisin som en annen pasient skulle ha hatt. Pasienten klaget samtidig over magesmerter. Du gikk derfor ut til medisintralla for å se hvilke andre smertestillende legemidler pasienten eventuelt kunne få. Du oppdaget da at du hadde gitt pasienten feil legemiddel. Du forsøkte å få xxxxxx til å spytte ut tabletten, men xxxxxx hadde allerede svelget den. Du sa til pasienten at xxxxxx ikke kunne få smertestillende fordi xxxxxx hadde fått feil medisin.

Du var klar over at Dolcontin kunne påvirke respirasjonen. Du observerte derfor pasienten resten av kvelden. Da du gikk av vakt informerte du påtroppende sykepleier både muntlig og skriftlig, om at du hadde gitt pasienten feil medisin. Du sa at du var bekymret for pasienten, og at de måtte observere respirasjonen xxxxxx gjennom hele natten. Da du kom hjem, ringte du til sykehjemmet to ganger for å høre hvordan det gikk med pasienten. Du fikk vite at det stod bra til med xxxxxx.

Da du kom på jobb neste dag, skulle du arbeide på en annen avdeling, men gikk likevel innom pasienten for å se hvordan det stod til med xxxxxx. xxxxxx ble da stelt, og du fikk beskjed at alt stod bra til. Du tok som en selvfølge at nattvakten hadde rapportert til dagvaktene at pasienten hadde blitt feilmedisinert.

Du skrev avvik på hendelsen da du kom på vakt xxxxxx.

Du sa at du gjorde en alvorlig feil da du ikke ringte til legevaktslege straks du oppdaget at du hadde gitt pasienten feil legemiddel. Det er rutine å ringe lege hvis pasienter får feil legemiddel. Du sa at denne hendelsen har preget deg siden og alltid vil gjøre det. Du vil alltid ha skyldfølelse for at pasienten døde.

På spørsmål på hvorfor du ikke kontaktet lege med en gang, sa du at du ikke har noen god forklaring på det, men at pasienten sov så godt, og du ville ikke vekke xxxxxx. I ettertid har du skjønt at full virkning av Dolcontin kan komme etter 12 timer, og at det derfor var en stor feilvurdering av deg å ikke ringe lege med en gang.

I politiavhøret erkjente du at du gjorde en alvorlig feil da du xxxxxx ved en feil ga pasienten Dolcontin, og ikke kontaktet lege. Du sa at dette var brudd på gjeldende rutiner.

Av rapporten fremgår det at du xxxxxx skrev:
”Obs. Beboer har fått feil medisin! Har fått 60 mg dolcontin, observer utover kveld og natt. Kan bli svært døsig!”

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (første og andre ledd) lyder:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Det sentrale vurderingstema er om du ved å feilmedisinere en pasient med 60 mg Dolcontin den xxxxxx, og senere unnlot å kontakte lege umiddelbart etter at du oppdaget feilen, opptrådte i strid med kravet til faglig forsvarlighet.

Feilmedisinering
I standgjøring, utdeling og administrering av legemidler er sentrale arbeidsoppgaver for sykepleiere. Utdeling av legemidler utføres etter medisinsk ordinasjon og etter delegasjon fra lege. Statens helsetilsyn legger til grunn at sykepleiere også har et selvstendig ansvar når de utfører delegerte arbeidsoppgaver, fordi den som har delegert oppgaven i begrenset grad har anledning til å kontrollere hvordan oppgaven blir utført.

For at legemiddelet skal virke etter hensikten kreves det i tillegg til riktig diagnose at rett pasient får rett legemiddel i rett dose. Videre at pasienten får legemiddel i rett legemiddelform, på rett måte til rett tid, og med rett informasjon (Klinisk legemiddelhåndtering - Fagbokforlaget). Den som gjør i stand, deler ut og administrerer legemidlene, har ansvar for at dette blir riktig gjort med unntak av å stille riktig diagnose, som er legens ansvar. 

Utdeling og administrering av legemidler krever stor grad av aktsomhet fordi konsekvensen av feil kan være fatal. Administrering av et potent legemiddel som Dolcotin krever ekstra grad av aktsomhet. Da du ga pasienten Dolcontin som ikke var forordnet til xxxxxx, forsikret du deg ikke om at du ga rett legemiddel til rett pasient. Du viste derfor ikke tilstrekkelig grad av påpasselighet og aktsomhet som kreves ved administrering av legemidler generelt, og av et potent legemiddel som Dolcontin spesielt.

Statens helsetilsyn finner at du har opptrådt uforsvarlig når du ikke forsikret deg om at rett pasient fikk rett medisin. Dette er brudd på helsepersonelloven § 4.

Håndtering av feilmedisineringen
Da du oppdaget at du hadde gitt pasienten feil legemiddel informerte du pasienten om dette og observerte xxxxxx så lenge du var på vakt. Du informerte dem som avløste deg, både skriftlig og muntlig, og ga beskjed om at de måtte observere xxxxxx nøye. Du dokumenterte også hendelsen i kardex. Du kontaktet imidlertid ikke lege umiddelbart, noe du på bakgrunn av din sykepleiefaglige kompetanse, kunnskap om bivirkningene til Dolcontin og rutinene på sykehjemmet, burde ha forstått og gjort.

Statens helsetilsyn finner at du har opptrådt uforsvarlig da du ikke umiddelbart etter at du oppdaget feilmedisineringen kontaktet legen. Dette er brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonelloven bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel. Dette følger av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Utdeling og administrering av legemidler krever stor grad av aktsomhet fordi konsekvensen av feil kan være fatal. Administrering av et potent legemiddel som Dolcotin krever ekstra grad av aktsomhet. Det forelå ikke forhold som tilsa at du ikke kunne utvist større aktsomhet ved å forsikre deg om at du ga rett legemiddel til rett pasient. På samme måte foreligger det ikke forhold som tilsa at du ikke kunne tilkalle lege med en gang etter at du oppdaget feilmedisineringen. I den aktuelle saken hadde du handlingsalternativer. Det foreligger ikke forhold som tilsier at du ikke kan bebreides. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at feilmedisineringen av potente legemidler til pasienter er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning. Vi finner også at unnlatelsen av å tilkalle lege umiddelbart etter at du ble klar over feilen, er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å ilegge en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Statens helsetilsyn ser alvorlig på hendelsen og vil bemerke at det er et absolutt krav om at du ved administrering av potente legemidler forvisser deg om at du gir rett legemiddel til rett pasient, og at du tilkaller vakthavende lege når feilmedisinering oppdages. Ved å følge de retningslinjene som gjelder ved sykehjemmet kunne feilmedisineringen etter vår mening vært unngått. Statens helsetilsyn har imidlertid merket seg at du informerte pasienten om feilmedisineringen, og at du informerte de som etterfulgte deg på nattvakt, samt at du noterte hendelsen i kardex. Du viste også ansvar ved å sjekke hvordan pasienten hadde det etter at du kom hjem, og du oppsøkte xxxxxx neste morgen, før du skulle på vakt i annen avdeling. Bortsett fra at du ikke varslet lege, handlet du etter Statens helsetilsyns vurdering meget profesjonelt i etterkant av hendelsen. Du har også i ettertid vært klar på at du gjorde en alvorlig feil i forbindelse med feilmedisineringen av pasienten, og da du ikke kontaktet lege umiddelbart etter at du oppdaget feilen. Du har videre gitt uttrykk for at hendelsen har gått inn på deg og alltid vil gjøre dette.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du ved din handlemåte og erkjennelse av pliktbruddene i ettertid, vist en nødvendig faglig innsikt som tilsier at det ikke skal gis advarsel i denne saken.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har opptrådt i strid med helsepersonelloven § 4. Etter en helhetlig vurdering finner vi det imidlertid ikke nødvendig å gi deg en advarsel i denne saken. Saken avsluttes derfor uten reaksjon.

Med hilsen
xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx

Kopi:  
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker