Helsetilsynet

Formålet med hendelsesbasert tilsyn har flere sider. Tilsynsmyndigheten skal bruke opplysningene fra hendelsene/sakene til å forebygge mot uønskede forhold og fremme pasientsikkerhet. I tillegg skal tilsynet opptre normgivende overfor helsepersonell og helsevesen gjennom å gi tilbakemeldinger. Tilsynet skal også bidra til at allmennheten har tillit til helsetjenesten.

Nivået for å gi advarsel kontra tap av autorisasjon ved faglige feil bestemmes av om bruddene på helsepersonelloven er av en slik karakter at helsepersonellet må anses uegnet til å utøve yrket som helsepersonell forsvarlig. Uforsvarlig virksomhet som er begått bare én gang vil ikke være tilstrekkelig for å tilbakekalle autorisasjon, med enkelte unntak. Dersom vilkårene etter loven er oppfylt kan én gangs hendelse med faglig feil føre til advarsel. Atferd som er uforenlig virksomhetsutøvelsen vil også kunne føre til tap av autorisasjon.

Den hyppigste årsaken til at helsepersonells autorisasjoner tilbakekalles er rusmisbruk.  Autorisasjoner kan også tilbakekalles på grunn av bl.a. psykisk lidelse. I noen tilfeller vil også autorisasjon kunne tilbakekalles fordi helsepersonells handlinger er atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Det skal mye til for at et helsepersonells atferd i seg selv anses som uforenlig med yrkesutøvelsen og fører til tilbakekall av autorisasjon. Av eksempler kan nevnes incest, nedlasting av barnepornografi og drap.

Saksgang for tilsynssaker

Alvorlige saker blir forberedt av Helsetilsynet i fylket og oversendes Statens helsetilsyn slik at vi kan vurdere om administrativ reaksjon til helsepersonell eller pålegg til virksomhet skal gis.

Statens helsetilsyns rettslige grunnlag for å gi administrative reaksjoner til helsepersonell, og nivået for dette, framgår av helsepersonelloven. Vår praksis i slike saker, herunder avgjørelser fra Helsepersonellnemnda og avgjørelser i rettsapparatet, vil være bestemmende for når det skal reageres med en advarsel eller autorisasjon skal tilbakekalles.

Lovgiver har bestemt at det i slike saker kun er helsepersonellet som er part i saken. Dette innebærer at pasienter eller pårørende ikke er parter i saken og derfor heller ikke har klagerett.

Administrative reaksjoner eller avslag på ny autorisasjon gitt av Statens helsetilsyn kan påklages til Statens helsepersonellnemnd. Avgjørelser fra Statens helsepersonellnemnd kan bringes inn for retten.

For at Statens helsetilsyn skal begjære påtale må det være markante grove brudd på helsepersonelloven.

Eksempler på saker hvor advarsel er benyttet og saker hvor det er begjært påtale:

Sak 1 – Påtale og tilbakekall av autorisasjon på grunn av grov mangel på faglige kunnskaper

En lege hadde forordnet 1000 ml Ringer Acetat som intravenøs infusjon, og antibiotikabehandling med Selexid tabletter 200 mg x 3 til sykehjemspasient med svelgvansker.

kl. 21.00 skulle pasienten ha Selexid tabletter. I følge sykepleierens forklaring var pasienten på dette tidspunkt ikke i stand til å innta tabletter. Han vurderte derfor at Selexid tablettene måtte administrere på en annen måte. Om dette har han opplyst følgende i redegjørelsen sin: 

“Jeg har jobbet på flere sykehus, blant annet Aker sykehus og Ullevål sykehus, der man av og til må bruke alternative metoder for å få gjennomført medisinske prosedyrer. I går måtte jeg benytte meg av en sånn prosedyre, nemlig å knuse medisinen, blande den ut i natrium-clorid og sette den i veneflonen med sprøyte. Rent prosedyremessig gjorde jeg som følger: Knuste medisinene GODT og slammet det ut med ca. 50 ml. Natriumclorid. Det var da ingen synlige klumper. Så åpnet jeg for full flow på ringer-acetaten. Så satte jeg medisinen sakte inn over flere minutter. Så justerte jeg ned dråpetakten på ringer-acetaten igjen og kontrollerte at den gikk som den skulle. Jeg satt inne på rommet i flere minutter etter at jeg hadde satt medisinen“.

Pasienten ble funnet død i sengen kl. 05.15.

Gjennom sine forklaringer i saken forfektet sykepleieren at fremgangsmåten som var benyttet var velbegrunnet og forsvarlig.

Statens helsetilsyn innhentet derfor uttalelse og karakterutskrift fra sykepleierhøgskolen. Disse viste at han hadde fullført og bestått utdanningen på tross av svært dårlige faglige og praktiske prestasjoner.

Statens helsetilsyn begjærte påtale for markant avvik fra forsvarlighetskravet.

Sykepleieren ble først suspendert, senere fratatt autorisasjonen som sykepleier og hjelpepleier på grunn av uforsvarlig virksomhet og grov mangel på faglig innsikt.

Sak 2 –Påtale for tyveri og misbruk bruk av vanedannende legemidler, samt uforsvarlig virksomhet

Gjennom undersøkelser av beholdningen av legemidler i gruppe A og B ved et sykehjem avslørte man et betydelig svinn av vanedannende legemidler bl.a.:

250 Dolcontin tabletter à 30 mg
200 Zopiklone tabletter à 5 mg
50 Morfin injeksjonsdoser à 5 mg
400 Paralgin forte tabletter


I november 2005 ble en sykepleier pågrepet, og siktet for tyveri av Dolcontin og Morfin. Av politiavhør fremgår:

  • ”Første gang De borttok vanedannende legemidler fra medisinrommet ved xx helse- og omsorgstun var en av Deres første vakter. De borttok da en Zopiklone tablett som De umiddelbart inntok. De har forklart at De på de påfølgende vaktene inntok Zopiklone tabletter først 5 mg tabletter, deretter også 7,5 mg tabletter. Etter hvert kombinerte De også inntaket av Zopiklone med Sobril  tabletter”.
  • ”I det videre begynte De å bortta morfin injeksjonsvæske ved å aspirere ut innholdet fra morfinampuller med insulinsprøyter og erstattet dette med sterilt vann. Morfinet inntok De peroralt mens De var på vakt som sykepleier ved xx helse- og omsorgstun. De har anslått at de begynte å misbruke morfin i april/mai 2004”.
  • ”Rundt mars 2005 var De på nattevakt ved sykehjemmet. I forbindelse med at De var på medisinrommet borttok De innholdet av Dolcontin, Zopiklone, Paralgin forte og Stesolid tabletter, samt Morfin ampuller fra sykehjemmets såkalte ”beredskapspakke” av legemidler.   De erstattet disse med ampuller fra avdelingens ordinære morfinlager”. 
  •  ”Etter gjennomført nattevakt tok De med Dem de stjålne legemidlene hjem.”
  • ”De har opplyst at De etter hvert rutinemessig inntok morfin peroralt mens De var på jobb. I tillegg skal De ved enkelte anledninger også ha inntatt en tablett Zopiklone før De gikk på vakt.”
  • ”De har forklart at De ble avhengig av morfin samtidig som De utviklet toleranse. Dette medførte at De økte inntaket til to ampuller morfin på hver nattevakt. På tross av inntaket av morfin, vurderer De selv at De maktet å skjøtte Deres oppgaver som sykepleier mens De var på jobb.”
  • ”De har forklart at fra august til begynnelsen av oktober 2005 byttet ut og inntok innholdet fra to ampuller morfin på hver nattevakt.  Dette medførte etter hvert at det fantes færre og færre ampuller med konsentrert morfin igjen i medisinskapet.”
  • ”De har i politiavhør forklart at De har erstattet 6-7 morfinampuller med innholdet fra en flaske med 70 % sprit, ment for desinfeksjon av utstyr isf. sterilt vann/natrium-klorid. Bakgrunnen for dette skal ha vært at det ikke var tilgjengelig hetteglass med sterilt vann/natriumklorid på medisinrommet.”
  • ”I avhør har De uttalt at det etter august 2005 ikke var sannsynlig at noen pasienter faktisk fikk morfin, men erstatningsvæske, enten i form av uvirksomt vann eller nevnte spritoppløsning. De har bekreftet at De også selv hadde administrert injeksjoner av væske til inneliggende pasienter som De forstod ikke inneholdt morfin.”

Statens helsetilsyn begjærte påtale mot sykepleieren for markant avvik fra kravet til forsvarlig virksomhet. Sykepleieren ble først suspendert og senere fikk hun tilbakekalt sin autorisasjon som sykepleier. 

Sak 3 – Påtale for seksuelt misbruk av pasient

En kvinnelig pasient var innlagt ved behandlingssenter for alkoholisme.

Det var kjent for behandlerne at hun hele livet hadde hatt vanskeligheter med å sette grenser og at hun som barn var blitt seksuelt misbrukt.

En mannlig sosionom innledet først en privat og senere også seksuell relasjon til den kvinnelige pasienten, dette på tross av at han av arbeidsgiver ved flere anledninger var gjort kjent med at private relasjoner mellom behandlere og pasienter var i strid med virksomhetens etisk retningslinjer og at han var gitt forbud mot videre kontakt med pasienten.

Statens helsetilsyn begjærte påtale for markant brudd på forsvarlighetskravet etter helsepersonellovens § 4.

Som sosionom var han ikke autorisert helsepersonell og det ble derfor ikke aktuelt å vurdere tilbakekall av autorisasjon.

Sak 4 – Advarsel til ambulansearbeider som følge av uforsvarlig virksomhet

Saken gjelder en trafikkulykke med en skadet person med kutt i hodet, som er våken, respiratorisk og sirkulatorisk stabil. Det erca. 30 km fra kommunesenter til ulykkessted.

AMK kaller ut ambulanse og legevaktslege. Legen anmodet om å få bli med ambulansen ut til skadestedet, men dette ble avslått av fartøysjefen

Ved ankomst på skadestedet opplyste fartøysjefen til AMK at det allerede var kvalifisert lege til stede og at denne hadde ”god kontroll på pasienten”. I ettertid viste det seg at dette ikke var noen lege.

Da ambulansen kom til skadestedet var pasienten immobilisert med nakkekrage og KED-vest. Legevaktslegen anmodet om at beltene kunne løsnes slik at han kunne undersøke pasienten. Dette motsatte fartøysjefen seg.

AMK har styringsmyndighet overfor ambulansetjenesten. Styringsmyndigheten innebærer at AMK kan disponere og prioritere bruk av lokale ambulanseressurser, herunder instruere ambulanse om å ta med lege der dette vurderes som nødvendig.

AMK kan anmode, men ikke instruere kommunal legevaktlege om å rykke ut til pasient.

Det forutsettes at kommunal legevaktlege som hovedregel skal kunne ta seg fram til pasient/skadested uavhengig av ambulanse.

Ved akuttoppdrag kan det være av avgjørende betydning for pasienten at kvalifisert helsepersonell kommer raskt fram. Ved alvorlige skadetilstander er det også viktig med rask transport til kvalifisert sykehus. Lang transportavstand til sykehus forutsetter stabilisering av vitale funksjoner.

Nevnte forhold tilsier at ambulanse som hovedregel bør rykke ut uten unødig opphold. Dette kan innebære at ambulanse bør rykke ut uten lege dersom det å medta lege forsinker utrykningen vesentlig.

Hva som er å anse som vesentlig forsinkelse må være gjenstand for en konkret vurdering i den enkelte situasjon. Relevante vurderingstema for AMK vil i slike situasjoner kunne være:

  • utrykningstid frem til pasient med eller uten lege
  • skadeomfang og alvorlighet
  • tilgjengelige helseressurser på skadestedet
  • ambulansepersonellets helsefaglige kompetanse
  • transporttid til sykehus

Fartøysjefen burde ha etterkommet legevaktlegens og AMKs anmodning om å ta med legen ut til skadestedet. Derfor er det grunnlag for å kritisere fartøysjefens handlemåte. Handlingen kan imidlertid ikke anses som uforsvarlig.

Men fartøysjefen opptrådte uaktsomt da han opplyste om at det var lege til stede som hadde ”god kontroll over pasienten”.

Fartøysjefens handlemåte var egnet til å påvirke både AMK- og legens vurdering av behovet for medisinsk bistand på skadestedet, noe som kunne ha medvirket til at pasienten ikke fikk nødvendig helsehjelp. 

Ved å hindre behandlingsansvarlig lege i å undersøke pasienten viste fartøysjefen manglende forståelse for:

  • grensene for egen kompetanse som ambulansearbeider
  • at han som ambulansearbeider plikter å forholde seg til de beslutninger som fattes av lege,
  • at han er forpliktet til å samarbeide med øvrig helsepersonell

Fartøysjefen fikk en advarsel for uforsvarlig virksomhet.

Sak 5 – Advarsel for feiladministrering av potent legemiddel

Et sju måneder gammelt barn innlagt ved medisinsk avdeling (voksenavdeling) i lokalsykehus på grunn av falsk krupp.

Vakthavende lege og sykepleier gikk visitt. Under visitten bestemte legen at barnet skulle få 50 mg Solu-Cortef som i.m. injeksjon, samt kontinuere Racemisk adrenalin som inhalasjon ved behov.  På kurven ble dette oppført som ”Solu-Cortef mg 50”. Dosen Racemisk adrenalin som ble gitt dagen før var anført som 0,15 ml eller 3 mg.

Legen beholdt ordinasjonskurven etter visitten.

Sykepleieren gikk etter visitten direkte til medisinrommet hvor hun på grunnlag av det hun oppfattet å være legens ordinasjon trakk opp 50 mg racemisk adrenalin (2,5 ml). Denne dosen ble kort tid senere administrert som intramuskulær injeksjon til barnet.

Barnet døde kort tid etter.

Flasken sykepleieren trakk opp legemiddelet fra var tidligere åpnet, hadde skrukork og var tydelig merket ”Må ikke injiseres”.

Sykepleieren hadde ca 1 ½ års erfaring, ingen erfaring med medisinering av barn og ingen tidligere erfaring med å administrere legemiddelet Racemisk adrenalin.

I sykehusets skriftlige retningslinjer var det oppstilt krav om at dobbeltkontroll skulle foretas ved administrering av narkotika, alle intravenøse injeksjoner, alle injeksjoner til barn, medikamentutregninger og ved uvante problemstillinger.

I følge avdelingsoverlegen var prosedyrene ikke implementert i avdelingen fordi man ikke vurderte dette som praktisk gjennomførbart.  

Den teoretisk undervisningen i farmakologi sykepleieren hadde gjennomgått ved høgskolen omfattet 3 x ½ dags undervisning med farmasøyt og to timers undervisning i bruk av «Felleskatalogen».  Den øvrige undervisningen i farmakologi/ medikamentbehandling omfattet tre heldags praksisundervisninger i demonstrasjonsrom.

Sykepleieren:

  • kontrollerte ikke den muntlige ordinasjonen eller forordningen mot pasientkurven.
  • reagerte ikke på at Racemisk adrenalin skulle gis som intramuskulær injeksjon.
  • reagerte ikke på at dosen som angivelig ble forordnet var 25 ganger så stor som anbefalt i Norsk legemiddelhåndbok.
  • reagerte ikke på at hun trakk opp og administrerte 2,5 ml medikamentvæske som i.m. injeksjon til et 7 mnd. gammelt barn.
  • reagerte ikke på at hun trakk opp et legemiddel til injeksjon fra et glass med skrukork, som ikke er sterilt.
  • reagerte ikke på merkingen av flasken hvor det stod ”Må ikke injiseres”
  • hadde begrenset erfaring både med medisinering av barn og med bruk av Racemisk adrenalin. På tross av dette tok hun ikke initiativ til dobbeltkontroll av klargjort dose og legemiddel før administrering.

Uavhengig av det forhold at sykehuset hadde mangelfulle rutiner for administrering av legemidler og de forhold som er påpekt i forhold til Deres sykepleierutdanning, fant Statens helsetilsyn at sykepleierens handlemåte i den aktuelle situasjon var i strid med faglig forsvarlig sykepleiervirksomhet. Det ble vurdert om det inntrufne ga grunnlag for å trekke tilbake sykepleierens offentlige godkjenning som sykepleier.

I  vurderingen la Statens helsetilsynet bl.a. lagt vekt på uttalelse fra sykehuset om den øvrige virksomheten til sykepleieren. Ut fra sykehusets oppfatning faglig sett hadde sykepleieren innfridd alle forventninger til en nyutdannet sykepleier.

Statens helsetilsyn fastslo at sykepleieren handlet i strid med kravet til forsvarlig sykepleiervirksomhet og hun fikk en advarsel.

Avdelingen:

  • hadde ikke implementert forsvarlige rutiner for dobbeltkontroll.

Sykepleierhøgskolen:

  • Vurdert opp mot den fagplan og det pensum som var gjeldende for det aktuelle kullet, fremkom det et misforhold mellom omfang og kompleksitet av oppgaver knyttet til utdeling av legemidler i klinisk praksis, og det undervisningstilbud som var gitt ved høgskolen.
  • Høgskolens pensum omfattet ikke legemidler som virker på respirasjonsorganene, ulike legemiddelformer, kontrollrutiner ved utdeling av legemidler og aktuelle myndighetskrav vedrørende utdeling av legemidler i og utenfor sykehus, herunder legemiddelforskriften. 

6.2.2008

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker