Helsetilsynet

Faktum
Sykehus X oppdaget uregelmessigheter i narkotikaregnskapet. Uregelmessighetene gjaldt utlån av A-preparater. Ifølge avdelingssykepleier var rutinen ved sykehuset at utlån av legemidler skulle registreres ved at det ble signert for utlånet i den posten det ble lånt fra, og dernest skulle lånet føres inn i regnskapet til den posten som lånte, med sykepleiers signatur. Ifølge narkotikaregnskapet på post A var det utlånt 26 ampuller Ketorax fra post A til post C siste kvartal. Det var imidlertid ikke gjort en tilsvarende registrering i narkotikaregnskapet ved post C, slik rutinen var.

Ved nærmere ettersyn så avdelingssykepleier at det også var lånt ut Ketorax og Morfin fra post A til post B og D. Heller ikke ved post B eller D var disse utlånene registrert inn i narkotikaregnskapet.

Avdelingssykepleier opplyste videre at flere av signaturene på utlånene ved post A var ukjente. Hun hadde også mistanke om at flere av signaturene er forfalsket, blant annet fordi håndskriften ikke lignet på håndskriften til de aktuelle sykepleiernes signaturer. I tillegg var det klusset med noen av registreringene ved at antallet ampuller var økt.

Avdelingssykepleier oppga at sykepleieren hadde vært på vakt de fleste gangene hvor disse uregelmessighetene ble oppdaget. På de dagene med avvik hvor hun ikke var på jobb, kom hun på vakt én til to dager etter. Det var i mellomtiden ikke noe uttak av preparater, slik at det ville være enkelt å tilbakedatere uttak.

Det var også registrert avvik på en pasient som hadde fått morfin fire ganger ifølge pasientens kurve, mens det i narkotikaregnskapet var ført at pasienten hadde fått morfin seks ganger.

De samme uregelmessighetene ble gjenfunnet i narkotikaregnskapet for foregående år, og uregelmessighetene knyttet seg til de dagene sykepleieren hadde hatt vakt eller hadde kommet på vakt en dag eller to etter, og det hadde ikke vært noe utlån i mellomtiden, slik at det hadde vært mulig for sykepleieren å tilbakedatere.

Det var også registrert utlån til post A fra postene B, C og E flere ganger, uten at lånene var registrert inn på post A. Ved mange av disse utlånene hadde sykepleieren brukt egen signatur, og ved post A var sykepleieren på vakt ved alle utlånstilfellene. 

Ved den siste feilregistreringen sykehuset oppdaget mens sykepleieren var på jobb, ble det registrert utlån av to ampuller Morfin fra post A til post C. Ifølge regnskapet til post C hadde de ikke lånt noe. I tillegg var det registrert at en pasient på post A skulle ha fått Morfin to ganger, mens pasienten kun hadde fått Morfin én gang ifølge pasientens kurve.

Sykehuset anmeldte forholdet til politiet, hvor det fremgikk at sykehuset mistenkte sykepleieren for å ha stjålet legemidlene. Omfanget av svinnet i den aktuelle perioden var som følger:

Ketorax 5mg/ml 86 ampuller à 1 ml
Ketorax 5 mg 13 tabletter
Morfin 10 mg/ml 89 ampuller à 1 ml

Helsetilsynet i fylket fikk kopi av anmeldelsen, og sykepleieren ble orientert om at det var opprettet tilsynssak mot henne.

Sykehus X avsluttet sitt arbeidsforhold med sykepleieren, og sykepleieren ble kort tid etter ansatt ved sykehus Y.

Etter eget ønske jobbet sykepleieren for det meste kvelds- og nattevakter. Sykehuset reagerte på funn i narkotikaregnskapet som tydet på svinn og som sammenfalt med sykepleierens vakter.

Seksjonsleder ble gjort oppmerksom på at det hadde vært en større ubalanse i regnskapet når det gjaldt Morfin 10 mg/ml og Morfin mikstur.

Det ble oppdaget et svinn på 2,75 ml Morfin 20 mg/ml. Da sykehuset allerede hadde mistanke til at sykepleieren stjal legemidler, og at det nå var oppdaget et betydelig svinn av Morfin, ble det satt i gang hyppige kontroller av uttak av narkotiske legemidler på nattevaktene.

Flere av personalet gav tilbakemeldinger til seksjonsleder om at sykepleieren stilte mange spørsmål vedrørende kontroll av narkotiske legemidler. Videre ble det gitt tilbakemeldinger om at sykepleieren var ute av sengeposten opptil 10 ganger på en kveldsvakt.

Det ble deretter registrert et svinn av 1 tbl Morfin 10 mg og 1 tbl Oxycontin 20 mg. Sykepleieren var den siste til å signere ut tabletter før svinnet ble oppdaget. Sykehuset beskrev mistanken mot sykepleieren som særdeles sterk.

Ved en vakt kontrollerte kveldsvaktene samtlige narkotiske legemidler før sykepleieren kom på nattevakt. Ved ny kontroll påfølgende morgen ble det observert tre åpnete hetteglass med Morfin 20 mg/ml – to av disse glassene var fulle. Rutinen ved den aktuelle posten var at det ble åpnet ett hetteglass om gangen. At tre glass var åpnet, skapte mistanke om at glassene kunne være tilsatt væske. (Da Statens helsetilsyn senere tilbakekalte sykepleierens autorisasjon, forelå det dokumentasjon på at glassene var tilsatt væske).

Avdelingsleder ved sykehus Y ble informert, og han kontaktet sykepleierens tidligere arbeidsplass Sykehus X. Sykehus X informerte da om at de hadde hatt tilsvarende uregelmessigheter på sykepleierens vakter. Samme kveld ble sykepleieren konfrontert med mistanken om tyveri av legemidler fra sykehus Y, men sykepleieren nektet for å ha stjålet legemidlene.

Statens helsetilsyn ble gjort kjent med at sykepleieren forlot Norge, og at hun ble ansatt ved en palliativ avdeling ved et sykehus i Sverige. 

Statens helsetilsyn anmeldte tyveriet av legemidler fra sykehus Y til politiet.

Rettslig grunnlag
Statens helsetilsyn kan suspendere helsepersonells autorisasjon i medhold av helsepersonelloven § 58. Bestemmelsens første ledd lyder:

       Hvis det er grunn til å tro at vilkårene for tilbakekall er tilstede og helsepersonellet anses å være til fare for sikkerheten i helsetjenesten, kan Statens helsetilsyn suspendere autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning inntil det er tatt endelig beslutning i saken. Suspensjonen kan gjøres gjeldende i seks måneder, og kan forlenges en gang med ytterligere seks måneder.

Vilkårene for tilbakekall av helsepersonells autorisasjon fremgår av § 57. Bestemmelsens første ledd lyder:

        Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Statens helsetilsyns vurdering
Statens helsetilsyn vurderte innledningsvis hvorvidt det var grunn til å tro at sykepleieren var uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av bruk av narkotika eller midler med lignende virkning, og/eller om det var grunn til å tro at sykepleieren var uegnet på grunn av en atferd uforenlig med yrkesutøvelsen.

Statens helsetilsyn viste til at to sykehus uavhengig av hverandre hadde fattet mistanke om at sykepleieren hadde stjålet narkotiske legemidler på vakt. Sykepleieren var den eneste som hadde vært på vakt ved samtlige tidspunkter hvor det hadde forsvunnet legemidler, eller hun hadde kommet på vakt like etter. Det hadde ikke vært uttak i mellomtiden, og hun kunne således tilbakedatere utlånene.

Statens helsetilsyn påpekte at sykepleieren ved å stjele vanedannende legemidler fra arbeidsgiver hadde misbrukt arbeidsgivers og allmennhetens tillit til henne som sykepleier.

Statens helsetilsyn fant på dette grunnlag at det var grunn til å tro at sykepleieren hadde utvist en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Statens helsetilsyn viste videre til at virksomhet som sykepleier krever gode kognitive og manuelle ferdigheter og høy faglig kompetanse innen kommunikasjon og samhandling. Bruk av rusmidler fører til at funksjoner som koordinasjon og hukommelse, konsentrasjonsevne, kritisk sans og evne til problemløsing svekkes – funksjoner som er nødvendige for forsvarlig sykepleiervirksomhet. Misbruk av vanedannende legemidler er derfor ikke forenlig med forsvarlig sykepleiervirksomhet.

Statens helsetilsyn la til grunn at tyveri av vanedannende legemidler over lengre tid indikerer et misbruk av legemidler. Vi fant det derfor sannsynliggjort at sykepleieren hadde et legemiddelmisbruksproblem.

Statens helsetilsyn mente derfor at det var grunn til å tro at sykepleieren var uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av bruk av narkotika eller midler med lignende virkning.

Statens helsetilsyn tok deretter stilling til hvorvidt sykepleieren utgjorde en fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn fant at bruk av Morfin og andre sterkt vanedannende legemidler ikke er forenlig med et yrke som sykepleier. Etter dette la Statens helsetilsyn til grunn at sykepleieren utgjorde en fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Konklusjon
Statens helsetilsyn suspenderte sykepleierens autorisasjon i medhold av helsepersonelloven § 58.

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker