Helsetilsynet

Det viser rapporten ”Meldesentralen – meldinger om uønskede hendelser rapportert fra psykisk helsevern".

Nesten en femdel av alle meldinger om uønskede hendelser er fra psykisk helsevern

Til sammen ble 16 457 meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten rapportert til tilsynsmyndigheten og registrert i databasen (Meldesentralen) i tidsperioden 2001-2009. Nesten en femdel av alle disse meldinger (2 886, dvs. 18 prosent) var fra psykisk helsevern. Denne andelen er som ventet, tatt i betraktning forskjellen i størrelsen på aktivitet i somatiske helsetjenester og psykisk helsevern. For eksempel, av de totale årsverkene i spesialisthelsetjenesten i 2009, var 19 prosent for psykisk helsevern.

To tredeler av meldingene gjelder selvpåførte skader

Mange uønskede hendelser som skjer mens en pasient er til behandling i psykisk helsevern gjelder selvpåførte skader. To tredeler av meldingene gjelder selvpåførte skader: selvmord, selvmordsforsøk, overdoser og selvskading. Antall meldinger om selvmord har økt fra 31 i 2001 til 118 i 2009. Dette tyder på at psykisk helsevern er blitt bedre til å melde tilfeller av selvmord.

Nesten halvparten av meldingene gjelder unaturlig dødsfall

Helseinstitusjoner har plikt til å melde alle dødsfall som skyldes selvmord og ulykker, og alle alvorlige personskader, som skjer mens en pasient er til behandling i psykisk helsevern. Resultatet av dette er at mange meldinger fra psykisk helsevern er meldinger om unaturlig dødsfall.

Nesten halvparten (45 prosent) av meldingene fra psykisk helsevern (2008-2009) gjelder unaturlig dødsfall og de fleste gjelder tilfeller av selvmord eller overdose.

En tredel av meldingene gjelder skader som ikke var selvpåførte

En tredel av meldingene fra psykisk helsevern gjelder skader som ikke er selvpåførte. Disse er tilfeller av blant annet legemiddelfeil, vold, fall og uønskede hendelser relatert til somatiske sykdommer.

Den største gruppen av disse er meldinger om legemiddelfeil. Disse meldingene utgjør ti prosent av alle meldingene fra psykisk helsevern.

Den nest største gruppen er meldinger om vold, enten ved at en pasient skader en annen pasient, eller ved at en pasient er voldelig mot helsepersonell (ni prosent av alle meldingene fra psykisk helsevern).

Meldinger om fall utgjør sju prosent av meldingene fra psykisk helsevern. Det var få meldinger som gjaldt somatiske sykdommer.

Denne rapporten presenterer resultatet av en kvantitativ analyse av data fra hendelsener, som er blitt rapportert og registrert i databasen Meldesentralen. Den handler ikke om andre meldeordninger, som for eksempel rapportering av bivirkninger av legemidler (til RELIS: Regionale legemiddelinformasjonssentre) og rapportering av tilfeller av vold mot helsepersonell (til Arbeidstilsynet).


Meldesentralen – meldinger om uønskede hendelser rapportert fra psykisk helsevern (pdf) Rapport fra Helsetilsynet 1/2011

Sammendrag av rapporten

Se også  Oppsummering av en toårig undersøkelse av selvmordssaker i psykisk helsevern (pdf) Rapport fra Helsetilsynet 3/2009.