Helsetilsynet

Cirka 2000 meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten blir registrert i Meldesentralens database hvert år. Meldesentralen – årsrapporten 2006 gir et bilde av noen av de risikoområdene som finnes, og av de hendelsene som skjer.

I Meldesentralen er det i perioden 2003 til 2006 registrert ca 2000 meldinger hvert år. Disse meldinger har spesialisthelsetjenesten sendt til Helsetilsynet i fylket i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Meldeplikten utløses når det under ytelse av helsehjelp, skjer hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig skade på pasient.

Dataene i Meldesentralen er ikke egnet til å si noe om omfanget av uønskede hendelser med fare for betydelig skade på pasient i spesialisthelsetjenesten, da det er en kjent underrapportering av slike hendelser. Datamaterialet gir oss imidlertid et bilde av noen av de risikoområdene som finnes, og av de hendelsene som skjer.

Det ble registrert 2053 meldinger i 2005 og 1855 meldinger i 2006, en nedgang på 10 prosent. Statens helsetilsyn er imidlertid kjent med at det er et betydelig etterslep av uregistrerte meldte hendelser i flere fylker, og antar at omfanget av meldte hendelser er stabilt.

Drøyt halvparten av meldingene registrert i 2006 (51 prosent) gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskade, og en tredjedel (33 prosent) gjelder hendelser som har ført til betydelig personskade på pasient.


Hendelser i forbindelse med fødsler


Meldinger som omhandler hendelser i forbindelse med fødsel utgjør fem prosent av alle meldingene. Antallet meldinger sett i forhold til hvor mange fødsler som skjer ved de ulike fødestedene, varierer mye. Det er registrert meldinger fra alle de store fødeinstitusjonene i 2006. Enkelte av de mellomstore fødeinstitusjonene har forholdsvis mange meldinger, mens andre ikke har noen. Det er ikke registrert meldinger fra fødeinstitusjoner med mindre enn 100 fødsler i 2006.

Statens helsetilsyn antar at institusjoner som har meldt relativt mange hendelser sett i forhold til tjenesteomfang, har et bevisst forhold til kvalitetsforbedringsarbeid og en god meldekultur. Vi mener at variasjonen i meldefrekvens og det totalt sett lave antallet meldinger i forhold til antall fødsler, indikerer at det skjer hendelser innen fødselsomsorgen som skulle vært meldt, men som ikke blir det. Dette underbygges også av at det er flere av meldingene knyttet til fødsler som dreier seg om hendelser som har ført til betydelig skade på pasient, enn det vi ser i totalmaterialet av registrerte meldinger. I meldingene knyttet til fødsler er 48 prosent hendelser som har ført til betydelig skade på pasient.

 

Selvmord og selvmordsforsøk


Andelen meldinger fra psykisk helsevern har vært nokså stabilt fra 2001 til 2006 – mellom 16 og 19 prosent. Meldinger om selvmord og selvmordsforsøk utgjør seks prosent av alle meldingene.

 

Legemiddelfeil


Meldinger om legemiddelfeil registrert i 2006 utgjør 27 prosent av alle meldingene.

Åttifem prosent av meldingene knyttet til legemidler, gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskade. Til sammenligning er som nevnt vel halvparten (51 prosent) av alle meldinger kategorisert som forhold som kunne ført til betydelig skade.

Mange pasienter er ikke informert


Andelen pasienter som er informert om skaden de har vært utsatt for og om Norsk Pasientskadeerstatning (NPE), viser en gradvis, forsiktig økning. Det er imidlertid fortsatt for mange pasienter som har vært utsatt for hendelser og som ikke informeres verken om hendelsen eller om NPE. Så her er det fortsatt et potensial for forbedring. Vi understreker at det er virksomhetenes ansvar å påse at informasjon til pasientene blir ivaretatt i tråd med pasientrettighetslovens bestemmelser.

 

Systematisk kvalitetsarbeid


Statens helsetilsyn legger vekt på at alle som yter helsetjenester må fokusere på systematisk kvalitetsarbeid, blant annet ved å håndtere og lære av uønskede hendelser, slik at disse ikke gjentar seg. For at virksomhetens ledelse skal kunne styre også på kvalitet, er oversikt over uønskede hendelser og faglige resultater en forutsetning.

5.2.2008