Helsetilsynet

På bakgrunn av klage over behandlingen pasient X fikk på Olavsgården sykehjem har Statens helsetilsyn vurdert om Harstad kommune – Olavsgården sykehjem – gjennom sin internkontroll/styringssystem sikret at pasientene fikk forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp.

Vi har konkludert med at kommunen: 

  • ikke hadde gode nok rutiner for å utarbeide pleieplan
  • ikke på en systematisk måte hadde kontrollert om prosedyren for ”Primærsykepleie i sykehjem” ble fulgt
  • manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for sårstell, og at de manglet rutiner for systematisk overvåkning av internkontrollen på dette området
  • ikke iverksatte gode nok tiltak for å forhindre fall, og ikke systematisk fulgte opp avvikene som ble registrert
  • manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for å håndtere konflikter mellom pasienter/pårørende og ansatte
  • i stillingsinstrukser og prosedyrer ikke klart hadde formulert hvem som hadde journalføringsansvar for pasienten
  • manglet rutiner for systematisk kontroll av journalføringssystemet
  • manglet entydige rutiner for å håndtere krav om utlevering av journal

Kommunens brudd på internkontrollplikten har medvirket til flere alvorlige overtredelser av helselovgivningen. Harstad kommune – Olavsgården sykehjem - har i forbindelse med tilsynssaken igangsatt tiltak for å utbedre manglene ved sitt styringssystem. Helsetilsynet i Troms vil følge opp om dette arbeidet gir de ønskede forbedringer, men det påhviler virksomheten et ansvar for til enhver tid å analysere risikoområder og finne tiltak for å forhindre svikt. Et sentralt punkt i internkontrollen er å etablere kontrollordninger for å sjekke at ordningene faktisk fungerer etter hensikten.

21.11.2008