Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fører i 2006 og 2007 tilsyn med helsetjenesten ved alle fengslene i Oslo og Akershus. Tilsynsbesøk ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt fant sted 19. og 20. mars 2007. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Nødvendig helsehjelp
  • Legemiddelhåndtering
  • Taushetsplikt

med fokus på:

  • Tilgjengelighet
  • Forsvarlighet
  • Samhandling innen fengselet og med andre behandlingsnivåer/ instanser

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble ikke avdekket brudd på helselovgivningens bestemmelser om taushetsplikt.

Det ble gitt 2 avvik og 2 merknader.

Avvik 1:


Bærum kommune, Helsetjenesten ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt har et kvalitets- og internkontrollsystem som ikke i tilstrekkelig grad sikrer at fengselsinnsatte får forsvarlig helsehjelp

Merknad 1:


Helsetjenesten ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt har et forbedringspotensiale når det gjelder å informere om retten til og tilby innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester individuell plan.

Avvik 2:


Bærum kommune sikrer ikke at legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Merknad 2:


Som ledd i kvalitetssikringen av medisinering i henhold til legens forordning bør dokumentasjonen av alle prosesser og oppfølgingen av disse bedres.

Dato: 15. mai 2007

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Kirsti E.Riddervold
revisor

 

 

Ketil Kongelstad
revisor
Øyvind Bernatek
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bærum kommune Helsetjenesten ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt i perioden 15.november 2006 – 15. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt er en landsdekkende anstalt for mannlige forvaringsdømte og domfelte med særlige behov for hjelpetiltak. Anstalten har også noen plasser for varetektsinnsatte. Fengselet er inndelt i 11 avdelinger og har ordinær kapasitet på 110 plasser, herav 67 til bruk ved forvaring. Gjennomsnittlig soningstid er 9 -10 år. Blant de innsatte er det en relativt liten andel fremmedspråklige.

Helseavdelingen ved fengselet er en del av Folkehelsekontoret i Bærum kommune, og tjenesteleder her er de ansattes nærmeste overordnete. Helseavdelingen har en faglig koordinator som i samarbeid med tjenesteleder har ansvar for den daglige drift og faglige utvikling av tjenesten. I tillegg har Helseavdelingen 3 leger, som hver er til stede en fast dag i uken, 5 hele stillinger for sykepleiere, fysioterapeut i 80 % stilling (for tiden utvidet til 100 %) og 1 legesekretær. Alle sykepleierne som nå er ansatt ved Helseavdelingen, er psykiatriske sykepleiere.

Fra 01.06.2007 vil Helseavdelingen bli eget tjenestested direkte underlagt kommunalsjefen.

De tre legene er sidestilte, men én av dem har ansvaret for legemiddelhåndteringen. Kommuneoverlegen er kommunens medisinskfaglige rådgiver med ”et spesielt ansvar”, jf stillingsbeskrivelse, for bl.a. fengselshelsetjenesten på Ila.

Helsetjenesten er tilgjengelig mandag til fredag kl 7.30 – 21.00. Ansatte i fengselet kan kontakte sykepleiere/ leger ved behov i helger. Ved behov for øyeblikkelig hjelp utenom Helsetjenestens åpningstid, benyttes legevakten i Bærum.

Alle nyinnsatte tilbys innkomstsamtale med sykepleier i løpet av 1-2 døgn, senest første virkedag etter innsettelse, der det også informeres om helsetjenesten og deres tilbud. Alle nyinnsatte, også varetektsinnsatte, tilbys 1. gangs undersøkelse hos lege. Helseavdelingen gjennomfører ikke rutinemessig screening for tuberkulose, men ved behov kan Asylmottaket ved Tanum benyttes. Det gjøres heller ikke rutinemessig screening for hepatitt A eller B, men etter individuell vurdering.

Helseavdelingen har samarbeid med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste gjennom ”Ila-teamet” (Psykiatrisk poliklinikk Bærum ved Sykehuset Asker og Bærum). Teamet er bemannet med 3 psykologer og 1 psykiater og er tilstede i fengselet 3-4 dager i uken. Pasienter blir henvist fra fengselslegene for vurdering og eventuell behandling. Det har i den siste tiden vært øket fokus på bl.a. utredninger av mulig ADHD. Samarbeidet mellom Helseavdelingen og ”Ila- teamet” angis å fungere godt.

Fengselslegene har fordelt pasientene seg mellom ut fra fødselsdato. De arbeider hver sine dager, men har faste, felles møter både med Helseavdelingens ledelse og med det psykiatriske teamet. De står, hver for seg, ansvarlig for medisineringen til innsatte, evt. i samarbeid med psykiatrisk team. Helsetjenesten har en relativt restriktiv holdning til bruk av A-/B-preparater. Det er nedfelt, i samarbeid med psykiatrisk team, en gjennomgang av mulige diagnoser/tilstander som kan utløse behov for B-preparater og valg av mulige medikamenter. Under tilsynsbesøket 19.03.2007 var det 56 innsatte som stod på psykofarmaka, herav 25 på A- eller B-preparater, herav 17 på B-preparat og 8 på A-preparat. Av disse 8 var det 5 pasienter som fikk sentralstimulerende legemidler (Dexedrine, Ritalin, Concerta), 2 på LAR-tiltak (1 Metadon og 1 Subutex) og 1 på Dolcontin.

All medisinutdeling foretas av fengselsbetjenter/-ansatte med kurs i legemiddelutdeling og tids- og stedsavgrenset delegasjonsfullmakt til dette. Sykepleier legger i ukedosetter, som bringes ut og oppbevares på vaktrommet på de enkelte avdelingene. All ilegging kontrolleres av annen sykepleier. Helsetjenesten har plassert Paracet og Ibux rundt på avdelingene i fengselet, som betjenter kan gi innsatte ved behov.

Helsetjenesten søkte i februar 2006 om midler fra Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) for å kunne utarbeide et felles plandokument som integrerer individuell plan med kriminalomsorgens fremtidsplan/gjennomføringsplan. Prosjektet var planlagt å gjennomføres i samarbeid med Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt. Shdir bevilget deler av det omsøkte beløpet. Det er derfor nedsatt en prosjektgruppe, med faglig koordinator ved Helseavdelingen som leder, for å arbeide med dette. Fokuset på individuell plan er i startfasen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.11.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.03.2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Helseavdelingens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 20.03.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om Bærum kommune sikrer at fengselsinnsatte får nødvendig og forsvarlig helsehjelp
  • Om Bærum kommune sikrer at legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende myndighetskrav
  • Om Bærum kommune sikrer at helselovgivningens bestemmelser om taushetsplikt ivaretas

5. Funn

Avvik 1:

Bærum kommune, Helsetjenesten ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt har et kvalitets- og internkontrollsystem som ikke i tilstrekkelig grad sikrer at fengselsinnsatte får forsvarlig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Det forefinnes flere sett av en del prosedyrer, som til dels er overlappende (spesielt vedrørende legemidler/legemiddelhåndtering), og som ikke er entydige. Eldre utgaver, som etter det som opplyses ikke gjelder lenger, er ikke fjernet fra prosedyreperm.
  • Flere prosedyrer mangler til dels angivelse av at de er godkjent, godkjenningsdato, når de gjelder fra og dato for revidering.
  • Flere av de framlagte prosedyrer omhandler rent medisinskfaglige forhold. Det går ikke fram av prosedyrene eller intervjuer om/at lege har vært involvert i utarbeidelse / godkjenningen av disse. Det samme gjelder prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Det foreligger ikke prosedyrer for føring av journal og journalsystemer som sikrer at det alltid går fram hvem som har gjort journalnedtegninger.
  • Stillings-/funksjonsbeskrivelser foreligger ikke for alle i Helseavdelingen
  • Det går ikke klart fram hvem som har det medisinskfaglige ansvaret ved Helseavdelingen

Kommentar:
Helseavdelingen har 3 leger som er sidestilte, og har det medisinskfaglige ansvaret for sin virksomhet overfor enkeltpasientene. Én av legene har påtatt seg å ha ansvaret for legemiddelhåndteringen. Dette er ikke skriftlig nedfelt. Kommuneoverlegen har et overordnet medisinskfaglig ansvar for Helsetjenesten ved fengselet, men det går ikke klart fram hvor ansvaret ligger for at helsetilbudet til de innsatte er samordnet og koordinert og hvem som har det medisinskfaglige ansvar på systemnivå ved Ila.

Merknad 1:

Helsetjenesten ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt har et forbedringspotensiale når det gjelder å informere om retten til og tilby innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester individuell plan.

Kommentar:
Kunnskapen om og forståelsen av individuell plan og at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har en rett til å få utarbeidet individuell plan synes å variere. Det er imidlertid satt fokus på temaet og prosjektgruppe er i gang med videre arbeid.

Avvik 2:

Bærum kommune sikrer ikke at legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste §§ 6, 8, 9

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for rutiner vedrørende medisinskapsnøkler
  • Lege som gir skriftlig fullmakt til andre enn sykepleiere til å dele ut istandgjorte pasientdoser har ikke deltatt i utarbeidelsen av eller gitt skriftlig godkjenning for innholdet i opplæringen
  • Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for når fengselsansatte kan gi Paracet og Ibux og hvilken dosering som anbefales. Fengselsansattes delegasjonsfullmakt inneholder ikke delegasjon til å gi slike medikamenter.
  • Det gjennomføres ikke farmasøytisk tilsyn 2 ganger årlig.

Kommentar:
Fengselsledelsen på Ila tillater ikke, med få unntak, at innsatte oppbevarer medikamenter på cella. Utdeling av alle medikamenter i fengselet skjer i regi av Helsetjenesten. Det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyningen i fengselshelsetjenesten påhviler lege, jf ovennevnte forskrifts § 2 pkt 2. I henhold til helsepersonelloven § 5 kan lege benytte annet personell, deriblant fengselsansatte, som medhjelpere, dersom legen vurderer det forsvarlig, bl.a. ut fra vedkommendes kvalifikasjoner, den instruksjon som gis og den kontroll som føres. Det er opp til legen å vurdere hva som anses nødvendig for at de tildelte oppgaver skal kunne utøves forsvarlig. Når det i forskriftens § 8 pkt 4 heter at lege kan gi myndighet til utdeling av legemidler til andre enn sykepleier/vernepleier og videre at det skal foreligge skriftlige retningslinjer for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering, må legen, for å kunne ivareta sitt ansvar i henhold til helsepersonellovens bestemmelser, godkjenne innholdet i den opplæring som gis.

I foreliggende avtale om farmasøytisk tilsyn er det nedfelt at det skal gjennomføres tilsyn 2 ganger årlig, slik det går fram av forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten. Det har imidlertid vært gjennomført ordinært tilsyn én gang i henholdsvis 2004 og i 2005, og ett tilsynsbesøk i januar 2006 på bakgrunn av en konkret situasjon.

Merknad 2:

Som ledd i kvalitetssikringen av medisinering i henhold til legens forordning bør dokumentasjonen av alle prosesser og oppfølgingen av disse bedres.

Dokumentasjon av gjennomført ilegging av dosett og dobbeltkontroll bør forbedres.

Kvitteringsskjemaene fra betjentene mangler til dels signaturer og full datering. Det vil dermed kunne være uklart hva som er gitt av medikamenter når skjemaene etter flere uker kommer til Helseavdelingen. Det er også uklart i hvilken grad skjemaene kontrolleres når de kommer til Helseavdelingen. Disse forhold bør forbedres.

Det bør videre vurderes å sikre dokumentasjonen bedre i forhold til medikamenter som innsatte ikke får utdelt, eventuelt ikke vil ha, og medikamenter som tas på andre steder enn ved den innsattes avdeling.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
    nr. 1731
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av
    23. desember 2004 nr 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av
    18. november 1987 nr. 1153

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Nivåer og funksjoner Bærum kommune – lederstruktur/ styringsstruktur pr. 20.5.2003
  • Fra Internkontrollsystemet: Organisasjonskart tjenestesteder for aktuell kommunalsjef, og for Folkehelsekontoret samt orientering om Helseavdelingen ved Ila fengsel
  • Serviceerklæring for Folkehelsekontoret Bærum kommune
  • Resultatavtale 2007 for Gro Steigum ved Folkehelsekontoret
  • Stillingsbeskrivelse for kommuneoverlegen i Bærum kommune (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for faglig koordinator ved helseavdelingen (udatert)
  • Funksjonsbeskrivelse for sekretær ved Helseavdelingen Ila fengsel datert 14.03.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for innkomst av nyinsatte” gjeldende fra 01.01.06
  • Prosedyre vedrørende kontaktsykepleierfunksjonen, udatert men påført ”Revideres innen 01.11.2005”
  • ”Rutinebeskrivelse for legevaktstilsyn” gjeldende fra 01.12.05
  • Prosedyre Bakvakt udatert men påført ”Revideres innen 01.11.2005”
  • ”Retningslinjer for kontakt med Helseavdelingens bakvakt” datert 12.07.06 utformet av fengselet
  • ”Rutinebeskrivelse for betalingsordninger” gjeldende fra 01.01.06
  • ”Informasjonshefte for nyinnsatte” udatert
  • Notat ”Fordeling kontakt sykepleier” datert 5. oktober 2006
  • ”Helseavdelingen Ila Fengsel Målsetting” udatert
  • Brev til Sosial- og helsedirektoratet datert 13.02.2006: ”Søknad om midler til prosjekt: Individuell plan til innsatte i fengsel. Et prosjektsamarbeid mellom helseavdelingen ved Ila fengsel og Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt” vedlagt prosjektplan
  • Opplæringsplan for Helseavdelingen Ila fengsel 2006
  • Virksomhetsplan for Helseavdelingen Ila fengsel 2006
  • Handlingsplan / virksomhetsplan Folkehelsekontoret, helseavdelingen Ila fengsel 2005
  • 2 tiltaksplaner legemiddelhåndtering etter farmasøytiske tilsyn henholdsvis 4. mars 2004 og 26. januar 2006
  • Metode-/ prosedyrebok med diverse prosedyrer, alle revidert 16.10.2003
  • ”Rutinebeskrivelse for smertebehandling etter tannbehandling” gjeldende fra 1.3.2005, ikke angitt godkjent
  • ”Rutinebeskrivelse for legemiddelutlevering med legens forhåndsgodkjenning” ikke angitt dato gjeldende fra eller godkjent/godkjenningsdato
  • Skriv ”Tidsbegrenset medisinering av sykepleier” datert 14. juni 2006 undertegnet av fengselslege B Haukeland
  • ”Rutinebeskrivelse for organisering av utlevering av A-preparater når sykepleier ikke er på vakt” udatert, ikke angitt godkjent
  • ”Rutinebeskrivelse for oppbevaring av legemidler på cella” gjeldende fra 1.1.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for akuttutstyr” gjeldende fra 1.3.2005
  • Rutinebeskrivelse for gjennomgang av legemiddellagrene” gjeldende fra 1.1.2005, ikke angitt godkjent
  • ”Rutinebeskrivelse for medisinbestilling” gjeldende fra 1.1.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for utdeling fra dosett fra andre enn sykepleiere” gjeldende fra 1.1.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for legging av dosetter” gjeldende fra 1.1.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for oppbevaring av legemidler” gjeldende fra 1.1.2005
  • ”Rutinebeskrivelse for individuell plan” gjeldende fra 1.2.2007
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 4.3.2004
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 26.1.2005
  • Rapport fra tilsynsfarmasøyt etter besøk 24.1.2006
  • Brev fra Bærum kommune til Sykehusapoteket Bærum av 17.08.2004 vedrørende ”Avtale om farmasøytisk tilsyn og undervisning” vedlagt ”Avtale om farmasøytisk tilsyn” signert november 1996

Mottatt under tilsynsbesøket:

  • Skriv ”Bærum kommune – Kommunehelse. Kvalitetssystem – hovedstruktur” Godkjent styringsgruppen februar 2007
  • Skjema ”Kvalitetsarbeid kommunehelse. Kvalitetsorganisering; Utvalg / arbeidsgrupper” udatert
  • Notat fra sykepleier datert 02.11.2006 til 1. betjent ”Vedrørende utdeling av medisin til [n.n.]”
  • Skjema til bruk for fengselsansatte for kvittering av utlevert medikament
  • Skjema til bruk for fengselsansatte for kvittering av utlevert eventuell medikasjon
  • ”Signaturskjema, utlevering av A preparater” – for kvittering ”Utl[e]vert fra sykepleier” og ”Mottatt av vaktleder”
  • ”Signaturskjema, medisiner” – for kvittering ”Utlevert fra 1. betj.” og ”Mottatt av innsatt”
  • Kopi av skjema ”Fullmakt til å levere ut ferdig doserte legemidler i samsvar med prosedyre for legemiddelhåndtering ved Helseavdelingen Ila fengsel, forsvarings- og sikringsanstalt”
  • Stillingsbeskrivelser for førstesekretær (innehaver navngitt), spesialfysioterapeut (innehaver navngitt), sykepleier (innehaver/-e ikke navngitt), alle utarbeidet av HMS-enheten, godkjent av HMS-leder og angitt gjeldende fra 12.01.07. Ingen er undertegnet.
  • Møteplan Helseavdelingen vår 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm med medikamentkort (76 stk)
  • 30 journaler, derav 10 plukket ut etter gjennomgang av medikamentkortene
  • Oversikt over fengselsansatte med kurs i legemiddelutdeling og kopier av gitte delegasjonsfullmakter
  • Perm med avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn i brev av 15.11.2006
  • Brev av 13.12.2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med bekreftelse på endring av dato for tilsynsbesøk
  • Ekspedisjon av 09.02.07 fra Bærum kommune vedlagt dokumentasjon
  • Faks fra faglig koordinator Hilde Rosenlund med oversikt over ansatte ved Helseavdelingen mottatt hos Helsetilsynet i Oslo og Akershus 19.02.2007
  • Brev av 20.02.2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Bærum kommune vedrørende ansatte til intervju og anmodning om ytterligere dokumentasjon
  • Brev av 06.03.2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Bærum vedlagt program for tilsynsbesøket, anmodning om tilgang til dokumentasjon under tilsynsbesøket samt etterlysning av ytterligere dokumentasjon
  • Ekspedisjon av 07.03.07 fra faglig koordinator vedlagt dokumentasjon
  • Faks fra tjenesteleder Gro Steigum med kopi av avtale om farmasøytisk tilsyn, rapporter fra farmasøytiske tilsyn i 2004, 2005 og 2006 mottatt hos Helsetilsynet i Oslo og Akershus 13.03.2007
  • Det har for øvrig vært kontakt via telefon og epost.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tina Moer

spesialfysioterapeut

x

Håkon Melvold

fengselsinspektør

x

Karin Halvorsen

sekretær

x

Ewa Kristensen Vea

psykiatrisk sykepleier

x

Freddy Støvind

psykiatrisk sykepleier

x

x

Hilde Rotherud

psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Hilde Rosenlund

faglig koordinator/
psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Vibeke Kjellin

psykiatrisk sykepleier

x

x

Gro Steigum

tjenesteleder

x

x

Brita Kumle

fengselslege

x

x

Bjarne Haukeland

fengselslege

x

Aksel Folke Olsen

fengselsbetjent /
fung. vaktleder

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Kirsti E. Riddervold, rådgiver
Øyvind Bernatek, rådgiver
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege
Torgunn Stensrud, rådgiver - observatør
Bjørg C. Langeland, rådgiver/ revisjonsleder