Helsetilsynet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Kommunen sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området.

Det ble gitt 1 avvik på dette området.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at alle aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud i samsvar med endrede behov og uavhengig av ny organisering ved Follo omsorgsboliger.

Tilsynsområde 2

Kommunen sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området.

Det ble gitt 2 avvik på dette området.

Avvik 1.

Ski kommune følger ikke lovens krav til saksbehandling når det gjelder skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik 2.

Ski kommune legger ikke til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jamfør krav til forebygging og andre vilkår i loven. Tvang og makt er blitt benyttet uten hjemmel i Kap. 4A.

Dato: 25.05.07

Øivind Pedersen
revisjonsleder
Terje Hermansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ski kommune, Follo omsorgsboliger i perioden 07. – 10.05.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Tilsynet er avgrenset til å gjelde samlokaliserte boliger, i dette tilfelle Follo omsorgsboliger.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Follo omsorgsboliger ble opprettet som et interkommunalt tiltak i 1996 for 10 tjenestemottakere i regi av det såkalte Follo-rådet. Formålet var å gi tilbud til mennesker med autisme og utviklingshemning og med omfattende bistandsbehov. Det har vært et eget styre for driften av stedet.

Fra 1. januar dette år har Ski kommune overtatt den fulle driften av boligen. Tjenestestedet er nå lagt inn under helse- og sosialetaten som en egen virksomhet.

Pr. dags dato bor det 7 tjenestemottakere fra Ski kommune, 2 fra Vestby kommune og 1 fra Enebakk kommune på Follo omsorgsboliger. En av tjenestemottakerne fra Ski kommune er et barn.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt henholdsvis 05.02.07 og 23.02.07, det siste grunnet endring av dato for tilsynet.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler ble avholdt med følgende i forkant av selve tilsynet:

1 representant for Enebakk kommune (spesialkonsulent).

1 representant for Vestby kommune (seksjonssjef).

1 representant for Avdeling for voksenhabilitering i Akershus (fagkonsulent).

1 representant for Seksjon for barnehabilitering i Akershus (fagkonsulent).

2 representanter for pårørendegruppen.

Åpningsmøte ble avholdt 07.05.07.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet 07.05.07.

Det ble gjennomført befaring ved Follo omsorgsboliger 07.05.07.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Lov om sosiale tjenester Kap. 4A – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning.

Område 1.

Om Ski kommune sikrer at aktuelle tjenestemottakere ved Follo omsorgsboliger mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Område 2.

Om Ski kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

5. Funn

Område 1

Det ble ikke gitt noen merknader.

Det ble gitt 1 avvik.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at alle aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud i samsvar med endrede behov og uavhengig av ny organisering ved Follo omsorgsboliger.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jamfør § 4-2 bokstav a.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav g.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 11a.

Avviket er basert på følgende revisjonsfunn

  1. Gjennom intervjuer, samtaler og dokumentgranskning er det synliggjort en sammenheng mellom bemanning og omfanget av tjenester; herunder mangel på fagkompetanse, og forekomst av utfordrende atferd uten at kommunen har foretatt de nødvendige sikringer i denne forbindelse.
  2. Ved intervjuer og dokumentgranskning går det frem at en søknad om tjenester ikke er blitt behandlet i henhold til forvaltningslovens bestemmelser.
  3. Intervju og dokumentgranskning viser at det er uavklart hvordan vedtaksmyndigheten skal utøves når nye vedtak om tjenester nå skal fattes.
  4. Intervjuer og dokumentgranskning viser at Ski kommunes internkontroll ikke omfatter Follo omsorgsboliger.

Område 2

Det ble ikke gitt noen merknader.

Det ble gitt 2 avvik.

Avvik 1

Ski kommune følger ikke lovens krav til saksbehandling når det gjelder skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester § 4A-7 første ledd, jamfør § 4A-5 tredje ledd bokstav a.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsfunn

  1. Ved intervjuer og dokumentgranskning går det frem at kommunens ledelse har besluttet at meldinger ikke skal oversendes Fylkesmannen inntil videre.
  2. Ved intervjuer går det frem at overordnet faglig ansvarlig for tjenesten har gitt beskjed om at meldinger inntil videre ikke skal oversendes vedkommende.
  3. Ved intervjuer, befaring og dokumentgranskning går det frem at daglig ansvarlig for tjenesten har unnlatt å oversende meldinger i henhold til lovens krav.
  4. Dokumentgranskning viser at det er blitt benyttet tvang og makt som skadeavverging i nødsituasjoner før høsten 2006 uten at dette er blitt meldt til Fylkesmannen i henhold til lovens krav.

Avvik 2

Ski kommune legger ikke til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jamfør krav til forebygging og andre vilkår i loven. Tvang og makt er blitt benyttet uten hjemmel i Kap. 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-4 og 4A-5.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c, g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsfunn

  1. Ved intervjuer, samtaler og dokumentgranskning går det frem at det er blitt benyttet omfattende tvang og makt, både planlagt/systematisk og enkeltvis uten at lovens krav til forebygging er blitt fulgt, herunder tilstrekkelig opplæring og veiledning.
  2. Ved intervjuer og dokumentgranskning går det også frem at det er blitt benyttet omfattende tvang og makt uten at lovens vilkår knyttet til at andre løsninger skal være prøvd, til nødsituasjon, vesentlig skade og/eller faglig og etisk forsvarlighet har vært til stede.
  3. Intervjuer og dokumentgranskning viser at Ski kommunes internkontroll ikke omfatter Follo omsorgsboliger.
  4. Ved intervjuer og dokumentgranskning går det frem at kommunens ledelse ved overordnet faglig ansvarlig for tjenesten har en uriktig forståelse av flere av lovens definisjoner om hva som er å regne som tvang og makt.
  5. Intervjuer, samtaler og dokumentgranskning synliggjør at det er en sammenheng mellom bemanning og omfang av tjenester; herunder mangel på fagkompetanse, forekomst av utfordrende atferd og bruk av tvang og makt uten at kommunen har foretatt de nødvendige sikringer i denne forbindelse.

6. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen og hvordan tjenester til personer med utviklingshemning er organisert.
  • Kommunens delegasjonsreglement.
  • Opplæringsplan ved Follo omsorgsboliger.
  • Kommunens internkontrollsystem.
  • Oversikt over organiseringen av Follo omsorgsboliger.
  • Oversikt over ansatte ved Follo omsorgsboliger.
  • Anonymiserte vedtak om tjenester.
  • Skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Rutiner, systemer og prosedyrer angående Kap. 4A ved Follo omsorgsboliger.
  • Bekymringsnotat fra ansatte ved Follo omsorgsboliger datert 09.11.06.
  • Brev fra Fylkesmannen datert 06.12.06.
  • Svarbrev fra kommunen datert 30.01.07.
  • Dokumentasjon knyttet til 7 tjenestemottakere vedrørende Kap. 4A.
  • 3 notater fra pårørendegruppen.
  • Kommunens nettsider.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Forslag til ny organisasjon ved overgang til Ski kommune.
  • Prosjektrapport Follo omsorgsboliger.
  • Saksmapper vedrørende tjenestemottakerne ved Follo omsorgsboliger.
  • Journaler og øvrige dokumenter som befant seg på Follo omsorgsboliger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert henholdsvis 05.02.07 og 23.02.07.
  • Svarbrev fra kommune datert 16.02.07 der det bes om utsettelse av tilsynet.
  • Telefonisk kontakt mellom revisjonsleder og kontaktperson fra kommunen.
  • Program for tilsynet.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans Gunnar Karlsson

Helse- og sosialsjef

X

X

Bjørg Bjotveit

Kommunelege 1

X

X

X

Helge Findreng

Konsulent

X

X

Iren Karlsen

Seksjonsleder, Vestby kommune

X

X

Hanne Ortell

Virksomhetsleder

X

X

X

Gunn Torill Solberg

Fagkonsulent

X

X

Arild O. Mathisen

Virksomhetsleder fra 01.07.07

X

Heidi P. Grøntvedt

Saksbehandler habilitering

X

X

X

Frøydis B. Johansen

Kvalitetsrådgiver

X

Marit Barstad

Økonomikonsulent

X

Kari Sørlie

Personalkonsulent

X

Svein Mellegaard

Merkantil konsulent

X

Stine Larsen

Vernepleier

X

X

Grethe Hansen

Hjelpepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Øivind Pedersen.
Revisor, rådgiver Terje Hermansen.
Observatør, førstekonsulent Inger Bøvre.
Observatør, førstekonsulent Linn Kvinge.