Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene på tidspunktet for tilsynet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og prioritering av pasienter

Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket

Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Funnene relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store dramatiske hendelser, avklarte livstruende tilstander og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingene ved dette tilsynet.

Det ble gitt et avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Stor pågang av pasienter i akuttmottaket fører til at pasienter risikerer å ikke få rett behandling til rett tid.

Dato: 28. november 2007

Helge Worren
revisjonsleder
Ingvild Aubert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus i perioden 24. april 2007 – 28. november 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i de tidligere Helse Øst fylkene inneværende år etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak gjennomføres i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i det tidligere Helse Øst har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Østfold, Oppland, Hedmark, Akershus og Oslo.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus universitetssykehus er lokal og sentralsykehus for kommunene på Romerike, Rømskog, Enebakk og bydelene Stovner og Grorud i Oslo. Videre utfører sykehuset et utvalg spesialisthelsetjenester på sentralsykehusnivå i kommuner i Follo sør for Oslo og i Asker og Bærum. Antall innbyggere i dekningsområdet er ca. 280 000 personer.

Akuttmottaket ved Akershus universitetssykehus er en av to seksjoner i avdeling for akuttmedisin. Den andre seksjonen er en observasjonspost. Avdeling for akuttmedisin er i direkte linje til administrerende direktør, og avdelingssjefen deltar i ledermøter sammen med blant andre divisjonsdirektørene ved kirurgisk og medisinsk divisjon. Det er opprettet et fagråd for akuttmedisin hvor representanter fra samarbeidende enheter deltar. Rådet har beslutningsmyndighet.

Akuttmottaket mottar pasienter med akutte lidelser for undersøkelse, observasjon, diagnostikk og behandling. Alle pasienter som skal innlegges mottas ved akuttmottaket med unntak noen pasientkategorier som går direkte til post.

Akuttmottaket på Akershus universitetssykehus tok i 2006 imot 30173 øyeblikkelig hjelp pasienter og 12015 til poliklinisk behandling.

Akuttmottaket har totalt 55 årsverk. Det er 5 spesialsykepleiere og to med spesialisering innen akuttsykepleie.

Akuttmottaket har innført triage som er en sykepleiefaglig metode for prioritering av pasienter. I første omgang er triage innført for medisinske pasienter på dag og kveld. Ordningen skal innføres for hele seksjonene i løpet av høsten. Sykepleierne i seksjonen har fra januar 2006 hatt ansvar for blodprøvetaking.

Sykehuset står i tillegg til daglig drift overfor store utfordringer da virksomheten skal flytte inn i nye lokaler i 2008. I denne forbindelse vil det også skje organisatoriske endringer.

3.    Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. april 2007.

Formøte ble avholdt 16. mai 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 5. juni 2007.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og som ble mottatt under tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 6. juni 2007.

Oppfølgingsmøte ble holdt på sykehuset 30. oktober 2007

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader / sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved de store sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Disse er ikke organisert under akuttmottaket, men under ulike avdelinger og divisjoner, noe som medfører store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik 1:

Stor pågang av pasienter i akuttmottaket fører til at pasienter risikerer å ikke få rett behandling til rett tid.

Avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju med leger og sykepleiere kommer det frem at det er stort arbeidspress i akuttmottaket, noe som medfører økt risiko for at det gjøres feil og at man mister oversikten. I situasjoner med stor pasientpågang blir det angitt at pasienter i triageringsgrad 3 og lavere kan få mangelfull overvåkning og det gis uttrykk for at de ”rykker bakover i køen”.
  • Det foreligger ikke løpende oversikt (statistikk) over pasientbelegg og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Det er nødvendig med manuell tilrettelegging i DIPS for å få frem statistikk. Dette ble sist gjort med tallmateriale fra 2005. Intervjuer viser at det ofte er et høyere antall pasienter i akuttmottaket enn det akuttmottaket er beregnet for.
  • Det angis at 30 % av pasientene i akuttmottaket ligger der under 2 timer, mens 20 % ligger over 4 timer. Det angis at liggetid mellom 6-10 timer ikke er uvanlig. Det blir angitt at det ikke er uvanlig at det kan være 10-15 pasienter i akuttmottaket samtidig, opp mot 20-25 på det meste. I intervjuene kommer det frem at over 10-15 pasienter i akuttmottaket samtidig overskrider de personellmessige ressurser akuttmottaket rår over.
  • Sykehusledelsen har ikke satt opp resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket.
  • Med innføring av triage innføres tidsfrister for når pasienter i forskjellige kategorier skal tilses av lege. I praksis følges det ikke opp om de angitte tidsangivelser overholdes, og mange gir utrykk for at det ikke er mulig å overholde fristene i triage. Dette gjelder for de pasientene som ikke er kritisk syke.
  • I rapporten fra prosjekt liggetid fra 2005 er det gjennom den erfaringsbaserte analysen av arbeidsprosessene pekt på en lang rekke årsaker til lang liggetid i akuttmottaket. Dette i tillegg til at pasientpågangen har vært jevnt økende. Det er iverksatt tiltak, men disse er foreløpig ikke tilstrekkelig til å løse problemene knyttet til opphopning. 
  • Det foreligger opplæringsplan for nyansatte sykepleiere. I praksis blir opplæringen gjennomført men ikke alltid i henhold til tidsplanen fordi arbeidspresset gir lite rom for å overholde målene i planen.
  • Opplæring av nyansatte leger i forhold til arbeid i akuttmottaket er tilfeldig og personavhengig.
  • Ledelsen har ikke etterspurt spesifikke, skriftlige risikovurderinger ved innføring av nye prosedyrer. Triage er innført for enkelte pasientgrupper uten at det er vurdert hvilke konsekvenser det vil ha i avdelingen i innføringsfasen, og hvilke tiltak som må iverksettes under implementeringen slik at avdelingen lykkes i arbeidet. Det er ikke iverksatt tiltak for oppfølging av ordningen under implementeringen for å evaluere og evt. iverksette korrigerende tiltak. Det foreligger en kort prosedyre for triage, men ingen dekkende prosedyre som effekt og resultat kan måles opp mot.
  • Det er i liten grad gjort vurderinger av hvilke prosedyrer som er nødvendig for å sikre praksis utover prosedyren for plassering av pasienter på post. Det er ikke gått nøye inn i enkeltprosesser for å avdekke områder hvor retningslinjer kunne bidra til ensartet praksis og felles forståelse.
  • Det er ikke en gjennomgående kultur for å melde avvik i akuttmottaket. Det er heller ikke gitt konkrete bestillinger om områder ledelsen ønsker meldinger på for å ha oversikt over situasjonen og kunne iverksette tiltak om det viser seg at et område er spesielt sårbart.
  • Det er ofte flere pasienter i akuttmottaket enn det er plass til og derfor ikke alltid ledig undersøkelsesrom til nyankomne pasienter. Pasienter må da undersøkes i korridor eller flersengsrom, noe som gjør det vanskelig å ivareta taushetsplikten og pasientens integritet. Leger angir at visse undersøkelser må utsettes og at noen spørsmål ikke stilles som følge av manglende tilgjengelige undersøkelsesrom.
  • For å unngå at pasienter undersøkes på korridor eller flersengsrom skjer det en stadig flytting av pasienter fra rom til rom/korridor med merking av senger når oppsatte plasser er belagt. Det er risiko for at ansatte mister oversikt over pasientene og det har skjedd forbytting av pasientopplysninger/identitet.

6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er en sentral oppgave for sykehusets ledelse å sørge for at forholdene legges til rette for utøvelse av faglig forsvarlig virksomhet. De forhold som tilsynet har avdekket er i hovedsak kjent for sykehusets ledelse. Det har over tid blitt iverksatt en rekke tiltak, men disse har til nå ikke vært tilstrekkelige til å avhjelpe de utfordringene akuttmottaket strever med. Helsepersonellet som arbeider i avdelingen strekker seg langt for å ivareta den enkelte pasient, men den pressede arbeidssituasjonen de ansatte jevnlig befinner seg i øker risikoen for at feil kan oppstå. Det er etter tilsynsmyndighetens vurdering nødvendig å endre rammebetingelsene for virksomheten i akuttmottaket for å redusere denne sårbarheten.

Tilsynet har avdekket at det er behov for gjennomgang av:

  • resultatmål og aktivitetsmål å styre virksomheten i akuttmottaket etter,  oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket for å vurdere risiko for svikt og behov for korrigerende tiltak, herunder styring av personell og for å gjøre analyse av flaskehalser for overføring av pasienter fra akuttmottak til post,  gjennomføring av opplæring som sikrer nødvendig kompetanse i akuttmottaket, -  kulturen for melding av avvik.
  • Akuttmottaket skal om et knapt år flytte inn i nye lokaler, som forventes å være bedre tilpasset det antallet pasienter akuttmottaket håndterer årlig. Den overgangsfasen sykehuset befinner seg i utgjør i seg selv en betydelig utfordring.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetsarbeid ved AHUS HF
  • Organisasjonskart
  • Kart over avdelingen
  • Introduksjons-hefte for sekretærer med funksjonsbeskrivelser
  • Informasjonshefte for nyansatte og vikarer
  • Informasjonsbrosjyre for legetjenesten
  • Diverse sertifiseringer i avdelingen
  • Skjema for opplæring i avdelingen
  • Funksjonsbeskrivelser for avdelingen
  • Bemanningsplan for uke 23
  • Oversikt over ansatte i avdeling for akuttmedisin
  • Organisasjonskart for avdeling for akuttmedisin
  • Oversikt over leger ved sykehuset
  • Redegjørelser for avtaler om samarbeid med andre avdelinger
  • SBAR ved Ahus, innformasjon om kommunikasjon mellom helseprofesjoner
  • Samarbeidsavtale mellom avd. vor klinisk kjemi om blodprøvetaking
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottaket og avd. for akuttpsykiatri
  • Prosjekt liggetid i akuttmottaket
  • Prosedyre for: gruppevis mottak av ortopediske pasienter i mottak, pasienter som går direkte til post, preliminær vurdering av pasient, avdelingstilhøringhet for pasient, tilgjengelighet for assistanse, dobeltkontroll ved administr , bruk av senger i ogservasjonsposten
  • Avviksbehandling
  • Siste tertialrapport
  • Kvalitetsbrev fra kvalitetsrådgiver fra mai 2004, januar 2007, mars 2007, mai 2007
  • Oversikt over overvåkning og gjennomgåelse av resultatdokumentasjon
  • Ledelsens gjennomgang 3. tertialrapport
  • Mandat for fagrådet
  • Rapport fra internrevisjon 29.05.2006, medisinsk teknisk utstyr
  • Handlingsplan for lukking av avvik
  • Indikator for måling av aktivitet og kvalitet
  • Div. informasjon om triage
  • Funkjonsbeskrivelse for koordinater 1 og 2
  • Pasienter som går direkte til obs post
  • Oversikt over innleggelser i perioden 2003-2006, samt inntil dd i 2007-06-07
  • Ansvarsforhold for pasienter fra avgang akuttmottak til ankomst post
  • Tilkalling av personell med annen kompetanse

Dokumentasjon som ble gjennomgått/mottatt under revisjonsbesøket:

  • Referat fra møter i Fagrådet datert 27.09.2006, 25.04.2007, 29.05.2007
  • Referat fra ledermøte 29.11.2006
  • Referat fra KAM møte 3.01, 7.03, 11.04, 23.04, 21.05 alle i 2007 og 22.09.2006
  • Oppdatering av divisjonsvise/klinikkvise mål/risikofaktorer pr 31.05.2007
  • Prosjekt Kvalitetssystem – ISO 9001, Prosesskartlegging
  • Management Risk DNV (lysark presentasjon)
  • Prosjekt akuttmedisinske pasienter 2006 (utlånt under tilsynet)
  • Strategi bedre pasientsikkerhet datert 29.11.2006
  • Avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn datert 24.04.2007
  • brev fra sykehuset datert 8.05. og 11.05.2007 , og oversendelse pr. e-post 21.05.2007
  • oversendelse av program for tilsynet datert 29.05.2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mona B. Budahl

avd. sjef

X

X

X

Karin Heggeli

sykepleier

X

X

X

Marit Sæterbø

sykepleier

X

X

X

Andreas Beck

sykepleier

X

X

X

Heidi Sagstuen

seksjonsleder

X

X

X

Ole Kristian Fossum

turnuslege

X

Hoa Ti Tran

ass. lege

X

X

Arne Didrik Høiseth

ass. lege

X

X

X

Jan Erik Berdal

ass. avd. sjef

X

X

X

Einar Gløersen

dir. med. div.

X

X

X

Erik Kreyberg Normann

adm.dir.

X

X

Anne Aamodt

turnuslege

X

X

Akokiarani Jesuraja

ass. lege

X

X

Anders Bjørneboe

ass. lege

X

X

X

Pål Wiik

dir. kir. div.

X

X

X

Helge Svaar

Kvalitetssjef

X

Marianne Blair Berg

Juridisk enhet

X

X

Bjørn Magne Eggen

Direktør/medisinsk strategi

X

Arne Lie

Direktør service og teknikk

X

X

Mai-Britt Aarnes Hvammen

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Trude Vestli
Helsetilsynet i Oppland, førstekonsulent Jens Christian Bechensten
Helsetilsynet i Østfold, rådgiver Astrid Sponheim Hunderi
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, seniorrådgiver Ingvild Aubert

Observatører:
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Anders Haugland
Statens helsetilsyn, rådgiver Åshild Øverland