Helsetilsynet

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomfør tilsyn med helsetjenester ved Østerås bo- og behandlingssenter 2 i perioden 16.10.06 – 24.04.07.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Helsetilsynet i Oslo og Akershus ønsket å undersøke om kommunen sikrer:

  • at pasientene ved institusjonen får nødvendig pleie- og omsorg, begrenset til aktivisering, mobilisering og opptrening. Med aktivisering, mobilisering og opptrening forstås alle aktiviteter og tiltak som har til hensikt å vedlikeholde fysisk funksjon og eventuelt bedre denne etter skade eller sykdom.
  • at tjenesten er organisert og lagt til rette slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til dokumentasjon/journalføring.

Det ble funnet ett avvik fra gitte myndighetskrav:

Kommunen sikrer ikke at pasientene ved Østerås bo- og behandlingssenter 2 får forsvarlig aktivisering/mobilisering .

Bærum kommune har et overordnet internkontrollsystem som har potensialet til å sikre at helselovgivningen blir overholdt i ulike tjenesteområder. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har imidlertid funnet at tjenesteytingen ved Østerås bo- og behandlingssenter 2 ikke i tilstrekkelig grad planlegges, utføres og kontrolleres ved hjelp av institusjonens eget styringssystem når det gjelder de reviderte områdene.

Dato: 24.04.07

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Håkon Toft
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østerås bo- og behandlingssenter i perioden 16.10.06 - 24.04.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Østerås bo- og behandlingssenter var inntil høsten 2003 én institusjon. Den ble etter omorganisering i kommunen delt i to institusjoner med to institusjonsledere. Vi har gjennomført tilsyn ved Østerås bo- og behandlingssenter 2 (ØBBS 2). Institusjonen har 28 beboere. Det er en langtidsavdeling, med ”somatiske” pasienter og to demensavdelinger. Ved den somatiske langtidsavdelingen har de fleste pasienten også ulik grad av mental svikt.

Bærum kommunes styringssystem er Balansert målstyring. De utvalgte strategiske fokusområdene og måleindikatorene for 2006 har imidlertid ikke direkte relevans for revisjonsområdene for dette tilsynet.

Dokumentasjonssystemet Helios kommer med ny versjon i 2007. Medisinmodul blir innført i løpet av våren og ny versjon blir innført i løpet av høsten. Det ble gjennomført en evaluering av Helios ved ØBBS 15.01.07.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.10.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.07.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved institusjonen.

Sluttmøte ble avholdt 09.03.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus ønsket å undersøke om kommunen sikrer:

  • at pasientene ved institusjonen får nødvendig pleie- og omsorg, begrenset til aktivisering, mobilisering og opptrening. Med aktivisering, mobilisering og opptrening forstås alle aktiviteter og tiltak som har til hensikt å vedlikeholde fysisk funksjon og eventuelt bedre denne etter skade eller sykdom.
  • at tjenesten er organisert og lagt til rette slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til dokumentasjon/journalføring.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at pasientene ved Østerås BBS 2 får forsvarlig aktivisering/mobilisering .

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 og 1-3a, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for pleie- og omsorg når det gjelder aktivisering, mobilisering og opptrening, verken ved behandling av hjerneslag, brudd, forebygging av kontrakturer eller generell funksjonsvedlikehold.
  • Personalet uttaler at det er liten tid til aktivisering/mobilisering. Som eksempel ble det nevnt at rullestolbrukere som tas sist opp om morgenen, ofte ikke er oppe før kl.1200.
  • Det er ikke tid til at rullestolbrukere får lagt seg i senga på dagtid slik at ledd og kropp kan bli strukket ut. De blir ”lagt” i rullestolen ved at ryggen på stolen senkes.
  • Når primærkontakten ser behov for opptrening, kontakter hun/han fysioterapeuten som da gir råd og veiledning.
  • Ved gjennomgang av 6 journaler, manglet 4 plan og tiltak for aktivisering/ mobilisering.

Merknad 1:

Dokumentasjonssystemet Helios oppfattes av de ansatte som et tidkrevende og lite brukervennlig journalsystem.

Merknaden er bygget på følgende:

  • De intervjuede beskrev Helios ulikt, bl.a. hvem som hadde lese- og skrivetilgang og hvilke dokumentasjonsmaler som lå der.
  • Det blir i stor utstrekning benyttet muntlig rapportering, dels for å sikre kontinuitet og dels fordi systemet blir oppfattet som tungvint.
  • Tilsynslegen benytter ikke Helios, men bruker håndskrevet system.
  • Personalet visste ikke om, eller hvor, fysioterapeuten dokumenterte sin tjeneste. Ingen av de intervjuede hadde sett hennes dokumentasjon.
  • Systemet gir ikke oversikt over pasientens tilstand i noe skjermbilde eller utskrift, men personalet må gå inn på hvert enkelt funksjonsområde, eller åpne flere notater for å få oversiktsinformasjon.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bærum kommune har et overordnet internkontrollsystem som har potensialet til å sikre at helselovgivningen blir overholdt i ulike tjenesteområder. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har imidlertid funnet at tjenesteytingen ved Østerås bo- og behandlingssenter 2 ikke i tilstrekkelig grad planlegges, utføres og kontrolleres ved hjelp av institusjonens eget styringssystem når det gjelder de reviderte områdene.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
  • Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Delegasjonsreglement
  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell ved sykehjemmet
  • Oversikt over og navn på bemanningen ved sykehjemmet
  • Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Siste rapport fra internrevisjon hvis dette er gjennomført
  • Avviksmeldinger siste år
  • Oversikt over klager siste år
  • Seks journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Samarbeidsavtale i institusjon
  • Kompendium i dokumentasjon
  • Evaluering av Helios av 15.01.07

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om i brev av 16.10.06
  • Dokumentasjon mottatt 23.11.06
  • Program for tilsynet i brev av 05.12.06
  • Utsettelse av tilsynet i telefon 11.12.06
  • Mottatt journaler i brev av 11.12.06

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stephan Ore

Tilsynslege

Ja

Ja

Ja

Anne Katrine Storhaug

Fagutviklingssykepleier

Ja

Ja

Ja

Jorunn Kristiansen

Hjelpepleier

Nei

Ja

Ja

Ruth Johansen

Hjelpepleier

Nei

Ja

Ja

Rosa Daniel

Hjelpepleier

Nei

Ja

Nei

Inger Solveig Rustad

Institusjonssjef ØBBS 2

Ja

Ja

Ja

Ingvild Svendsen

Pleie- og omsorgsleder

Ja

Ja

Ja

Grete Haugland

Institusjonssjef ØBBS 1

Nei

Nei

Ja

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Håkon Toft, seniorrådgiver/lege (revisor)
Torgunn Stensrud rådgiver/sykepleier (revisor)
Gudny Fløttum seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Undi Flock rådgiver/jurist har gitt juridisk bistand