Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte 11. og 12. juni 2007 tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med alvorlig psykisk lidelse i Fet kommune.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Oppstartfasen – tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning av behov og avgjørelse/vedtak om tjenester

Iverksettingsfasen – iverksetting av tjenester innen forsvarlig tid, i tråd med plan og utredning og krisehåntering

Oppfølgingsfasen – sikring av kontinuitet, oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuelt justering av tjenester

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om:

  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenestene
  • individuelt tilpassede tjenester
  • forsvarlig tjenesteyting

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 2 avvik, og gitt 2 merknader.

Avvik 1:

Kommunen fatter ikke vedtak om støttesamtaler i hjemmet eller praktisk bistand og opplæring/miljøarbeidertjeneste som ytes i psykiatritjenesten.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke nødvendig opplæring, vedlikehold og utvikling av de ansattes fagkompetanse.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å dokumentere kartlegging og vurdering av tjenestebehov til brukere i psykiatritjenesten

Merknad 2:

Kommunen bør utarbeide et system som bedre tilrettelegger for systematisk og planlagt samhandling mellom enhetene og mellom tjenestene

Dato: 29.8.2007

Heidi Fugli
revisjonsleder
Ketil Kongelstad
revisor

 

 

Marit Thorseth
revisor
Karianne Arnkværn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Fet kommune i perioden 14.03.2007 - 29.8.2007. Tilsynet ble gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er en del av et landsomfattende felles tilsyn i 2007 med sosial- og helsetjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor det tema tilsynet omfatter.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med psykisk sykdom.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles foreløpig rapport. Oppfølging av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved revisjonsbevis. Revisjonsbevis innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Fet kommune har ca. 10 000 innbyggere. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell, med rådmann og to kommunalsjefer som øverste ledere for 16 tjenesteytende enheter med enhetsledere og fem støtteenheter. Psykiatritjenesten er organisert i enheten sosial- og psykiatritjenesten, og har en leder med faglig og økonomisk ansvar. I psykiatritjenesten inngår kurativ tjeneste, psykiatrisk dagsenter Skolestua og bofellesskapet Sørlie II.

Fysioterapi- og ergoterapitjenesten er underlagt enhet helsetjenesten. Fysioterapi- og ergoterapitjenesten er kommunens koordinerende enhet med en koordinator for individuelle planer. Sosialtjenesten behandler søknader om støttekontakt til brukere av psykiatritjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.03.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Forundersøkelse: Forut for tilsynet ble det holdt telefonintervju med to fastleger, en støttekontakt og en representant Distrikts psykiatrisk senter.

Åpningsmøte ble avholdt 11.06.2007.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Dokumentgranskning.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.06.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. De aktuelle problemstillingene er belyst i tre faser gjennom fire perspektiver. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse har sammenheng med og kan påvirke hverandre.

Oppstartfasen

  • tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning av behov og avgjørelse/vedtak om tjenester

Iverksettingsfasen

  • iverksetting av tjenester innen forsvarlig tid, i tråd med plan og utredning og krisehåndtering

Oppfølgingsfasen

  • sikring av kontinuitet, oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuelt justering av tjenester

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivingen om:

  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenestene
  • individuelt tilpassede tjenester
  • forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen fatter ikke vedtak om støttesamtaler i hjemmet eller praktisk bistand og opplæring/miljøarbeidertjeneste som ytes i psykiatritjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, 4. ledd, jf. forskrift om sykepleietjenesten i kommunene § 1 og forvaltningsloven kapittel V
  • Lov om sosiale tjenester §§ 4-3 og 4-2 a, jf. § 8-1 og forvaltningsloven kapittel V

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju og dokumentgjennomgang framkom det at brukere som mottar tjenester i hjemmet fra psykiatritjenesten ikke får vedtak på disse tjenestene

Kommentar:
Skriftlige vedtak vil i høyere grad sikre brukernes rettssikkerhet. Det vil gjøre tjenestene forutsigbare og gi brukerne en reell klagemulighet.

Vedtak bør så langt det er mulig utformes slik at mottakeren vet hvilke tjenester som skal gis, omfang og når de skal gis. Ved å gi konkrete vedtak på tjenester synliggjør man kommunens kapasitetsbehov på området og sikrer derigjennom brukernes rett til forsvarlige tjenester. Manglende konkretisering av vedtak vanskeliggjør en registrering av svikt i tjenesteutførelsen som avvik.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke nødvendig opplæring, vedlikehold og utvikling av de ansattes fagkompetanse

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om sosiale tjenester § 2-3
  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1, jf. 6-2 og § 1-3 a
  • Forskrift om internkontroll i internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c.

Avviket bygger på følgende:

  • Det ble ikke fremlagt opplæringsplan for sosial- og psykiatritjenesten
  • Det fremkom gjennom intervjuer at tilbud om opplæring manglet eller var mangelfull
  • Det fremkom gjennom intervju og dokumentgransking at kartlegging av kompetansebehov mangler
  • Det ble ikke fremlagt plan for opplæring av nyansatte/vikarer
  • Det ble bekreftet gjennom intervjuer at nyansatte i liten grad fikk planmessig opplæring

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å dokumentere kartlegging og vurdering av tjenestebehov til brukere i psykiatritjenesten

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved dokumentgjennomgang fremkom det i 15 av 16 tilfeller at kartlegging og vurdering av tjenestebehov foretatt i kommunen ikke er dokumentert

Merknad 2:

Kommunen bør utarbeide et system som bedre tilrettelegger for systematisk og planlagt samhandling mellom enhetene og mellom tjenestene

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det ble ikke fremlagt rutinebeskrivelse for tverrfaglig samhandling
  • Gjennom intervju ble planmessig samhandling etterlyst av flere
  • Psykiatriplanen bekrefter at tverrfaglig samarbeid er en utfordring

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet avdekket uklar målsetting for tjenestene, mangelfull opplæring og kompetanseutvikling, uklar ansvars- og oppgavefordeling med hensyn til behandling av søknader om støttekontakt og praktisk bistand og opplæring, samt mangelfullt avvikssystem.

Disse forholdene vil gjøre det vanskelig å styre virksomheten systematisk og drive et kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at krav i sosial- og helselovgivningen oppfylles. Jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 1 og 4. Tilsynet har merket seg at kommunen er i oppstartfasen i innføring av Kvalitetslosen, og at de ansatte skal få opplæring i å bruke dette systemet.

7. Regelverk


  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om sosiale tjenester (1991)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forvaltningsloven (1967)
  • Forskrift om individuell plan (2004)
  • Forskrift om internkontroll (2002)
  • Forskrift om kvalitet (2003)
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • oversikt over ansatte som arbeider med og fatter vedtak til hjemmeboende med psykiske lidelser
  • oversikt over støttekontakter til hjemmeboende med psykiske lidelser
  • Årsrapport 2005 for Sosial- og psykiatritjenesten
  • Årsrapport 2006 for Sosial- og psykiatritjenesten
  • Fullmakter i sosialtjenesten
  • Delegering av myndighet fra rådmannen av 180603, revidert 010206.
  • Delegering av personalansvar til fagleder i psykiatritjenesten av 140305
  • Kort beskrivelse av virksomheten og hvordan tjenesten er organisert
  • Administrativ organisering av psykiatritjenesten
  • Avtaler om legetjenesten i kommunene av 090207
  • Samarbeidsavtale mellom Akershus universitetssykehus HF og Fet kommune
  • Skjema for Individuell plan
  • Saksframlegg for kommunestyret – Rullering av plan for psykisk helse 2007
  • Plan for psykisk helse 2007 – 2010
  • Veiledende retningslinjer for utmåling av økonomisk sosialhjelp
  • Prosedyre for innhenting av samtykke for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid
  • Samtykkeerklæring for tverrfaglig samarbeid
  • Prosedyre for førstegangs henvendelser til psykiatritjenesten
  • Prosedyre for oppfølging av klienten
  • Henvendelsesskjema for psykiatrisk sykepleietjeneste
  • Tildelingsskjema for time i psykiatritjenesten
  • Kriterier for tildeling av omsorgsleilighet for brukere med langvarige psykiske lidelser ved Sørli II
  • Melding om vedtak søknad om psykiatrisk helsetjeneste fra 2004
  • Retningslinjer for utlevering av legemidler av andre enn offentlig godkjente sykepleiere i psykiatritjenesten i Fet kommune
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering i psykiatritjenesten
  • Prosedyre for i standgjøring og utlevering av legemidler av andre enn offentlig godkjent sykepleier
  • Skjema for bestilling av medisiner
  • Skjema for kartlegging av praktiske og sosiale ferdigheter
  • Skjema for kartlegging av kortsiktige mål
  • Skjema for sjekkliste for varselsignaler om tilbakefall av symptomer
  • Skjema for kartlegging av langsiktige mål
  • Skjema for kartlegging av sosialt nettverk
  • Skjema for tiltaksplan ved tegn på kriser
  • Skjema for planlegging av enkelttiltak
  • Skjema for vurdering av behov for tiltak
  • Skjema for prioritering av tiltak
  • Skjema for evaluering av resultater og justering av planer
  • Skjema for tiltaksplan
  • Informasjonshefte om Skolestua psykiatriske dagsenter
  • Informasjonsfolder om Skolestua psykiatriske dagsenter
  • Informasjonsfolder om sosialtjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 pasientjournaler/mapper
  • Kvalitetshåndbok for hjemmetjenesten
  • Bok for beskjeder for hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 140307
  • Oversendelse av dokumenter kommunen datert 250507
  • Oversendelse av program datert 300507

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Yngvar Jahrø

Enhetsleder sosial- og psykiatritjenesten

x

x

x

Asad Uzzaman

Kommuneoverlege vikar

x

x

Karen Lunde Lybeck

Psykiatri rådgiver

x

x

x

Siw Kristoffersen

Fagleder psykiatritjenesten

x

x

x

Ingrid Flesland

Enhetsleder hjemmetjenesten

x

x

x

Tertti Hallèn

Leder Sørlie II

x

x

Irene H. Ramstad

Saksbehandler/ sykepleiekonsulent

x

x

x

Lene Utsikt

Miljøarbeider, Sørlie II

x

x

x

Unni Gråberg

Gruppeleder hjemmetjenesten

x

x

x

Åse Hestvik

Konst. enhetsleder tjenesten for funksjonshemmede

x

x

Anne Lise Rabbum

Kommunalsjef

x

Gøril Stensrud

Enhetsleder helsetjenesten

x

x

Turid Dale

Sosialkonsulent

x

Gerd Gjermundrød Ous

Saksbehandler

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/sykepleier Heidi Fugli, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, revisjonsleder
Rådgiver/jurist Karianne Arnkværn, Fylkesmannen i Oslo og Akershus sosial og familieavdeling, revisor
Kst. seksjonssjef/lege Håkon Toft, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, revisor
Rådgiver/statsviter Marit Thorseth, Fylkesmannen i Oslo og Akershus sosial og familieavdeling, revisor