Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med ved Akershus Universitetssykehus HF, Lillestrøm DPS. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot seksjon for polikliniske tjenester. Tilsynsbesøket fant sted 11. og 12. juni 2008.


Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer.


Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik:

Avvik 1:

Helseforetaket har ikke sørget for at vurdering av henvisninger og prioritering er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avviket innebærer i hovedsak at pasienter ikke først vurderes i forhold til behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten før det gjøres en vurdering av hvilke pasienter som skal være prioritert og således ha rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:


Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder

Avviket er basert på at det er mangelfull oppfølging av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) i utredning, behandling og oppfølging av pasienter i flere av teamene innen seksjon polikliniske tjenester, manglende systematikk i bruk av behandlingsplaner, manglende oppfølging av plikter knyttet til individuell plan samt manglende bruk av pasienterfaringer i forbedringsarbeid.

Styringssystem:

Etter vår vurdering har helseforetaket etablert et internkontrollsystem som kan bidra til å legge til rette for forsvarlig drift. Det er løpende faste møter mellom lederne på de forskjellige nivåene, ”ledelsens gjennomgang” gjennomføres hvert tertial, og faste ”målekort” brukes som rapporteringsverktøy. Det går imidlertid i liten grad fram om det innen DPS-et gjøres risikovurderinger for å avdekke sårbare områder eller områder som er utsatt for svikt.

Flere av de forhold som er avdekket og som avvikene bygger på er kjent for de forskjellige ledelsesnivåer, uten at dette er rettet opp.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter, men flere er under utarbeidelse.

Helseforetaket har innført et elektronisk kvalitetssystem, som de ansatte er kjent med. Men avviksrapportering blir lite brukt i forhold til tilsynets tema, og kan dermed i liten grad brukes i forbedringsarbeidet. De avvik som blir meldt, blir imidlertid fulgt opp.

Pasienterfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.

Dato: 21.8.2008

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift.

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Lillestrøm DPS i perioden 28. 2.2008 – 20.8.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Dette tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

I Helse Sør Øst RHF er det opprettet 3 tilsynsteam. Dette tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer, en psykiater og en psykologspesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling DPS innen Divisjon psykisk helsevern, Akershus Universitetssykehus HF ble opprettet 1. januar 2007 ved at de tre DPS-ene i foretaket ble slått sammen til én avdeling. Før denne dato var DPS-ene en del av tre geografiske allklinikker, som besto av DPS, BUP og RUS.

Omorganiseringen medførte endringer av ledelsesstrukturer og fullmaktsnivå, og 2007 har vært betraktet som et ”ryddeår”. Arbeidet pågår i noen grad fortsatt.

Lillestrøm DPS sitt opptaksområde består av kommunene Aurskog-Høland, Fet, Lørenskog, Skedsmo, Sørum og Rælingen på nedre Romerike, samt Enebakk i Follo og Rømskog i Østfold, med totalt ca. 102 440 innbyggere over 18 år.

Lillestrøm DPS er delt i to seksjoner, én for polikliniske tjenester og en for døgn. Seksjon polikliniske tjenester består av

  • allmennpsykiatrisk poliklinikk med to geografiske team
  • enhet for akuttfunksjoner - som omfatter et akutteam og en døgnpost med 7 plasser.
    Tjenesten er et utvidet DPS-tilbud i nært samarbeid med pasienten selv,
    primærhelsetjenesten og akuttpsykiatrisk avdeling.
  • TIRe (tidlig intervensjon og rehabilitering) med et team for tidlig intervensjon, der tilbudet
    retter seg mot personer med begynnende psykose; og et rehabiliteringsteam, der tilbudet
    retter seg mot pasienter med langvarig alvorlig psykisk lidelse. Teamet har bl.a. ansvaret for
    oppfølging og behandling av pasienter som er underlagt psykisk helsevern uten
    døgnopphold.
  • enhet for gruppeterapi

Avdelingssjef har ansvar for alle tre DPS-ene innen helseforetaket, og er underlagt divisjonsdirektør. Det er en avdelingsoverlege på hvert DPS. Fra høsten vil Lillestrøm DPS også ha en avdelings-/sjefpsykolog. Seksjonen polikliniske tjenester Lillestrøm DPS ledes av en seksjonssjef, med direkte linje til avdelingssjef. Hvert team innen seksjonen har sin teamleder, som enten er lege, psykiater, psykolog eller psykologspesialist.

Seksjonen har (iflg Årsmelding 2007) 76,5 stillinger. De mottok i 2007 2460 henvisninger og behandlet 2500 pasienter. Alle legene er ansatt i seksjon polikliniske tjenester, men har også ansvaret for legetjenesten ved døgnseksjonene. DPS-et har ansatt få legespesialister. Alle legehjemler er besatt, men noen spesialisthjemler er besatt med konstituerte overleger. Det arbeides med rekrutteringen, både i form av rene rekrutteringstiltak og med å få flere hjemler. Tilgangen på spesialister søkes også bedret gjennom flere psykologspesialister.

Avdelingen har ansatt egen kvalitetsrådgiver, som bistår i arbeidet med samordning til en felles avdeling. Det pågår også arbeid ved Lillestrøm DPS med å kartlegge, gjennomgå, revidere og kvalitetssikre egne prosedyrer og dokumenter, for å sikre enhetlighet. Videre er Ahus inne i periode med omlegginger grunnet innflytting i nytt sykehus. Noen av de prosjekter som pågår har innvirkning på alle nivåer innen helseforetaket, også utenfor selve sykehusområdet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.2.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 20.5.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 11.6.2008.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble mottatt/gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.6.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Seksjon for polikliniske tjenester har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

 

Avvik 1:

Helseforetaket har ikke sørget for at vurdering av henvisninger og prioritering er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2, 1. ledd, jf § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Henviste pasienter gis enten rett til nødvendig helsehjelp eller avslag.. Det er ingen pasienter som vurderes til å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten uten å ha rett til nødvendig helsehjelp med en bindende frist. Det ser derfor ut til at det ikke først foretas en vurdering av pasientens behov for helsehjelp, uavhengig av prioriteringsgruppe, før det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
    Dette kommer fram ved gjennomgang av rutine-/prosedyrebeskrivelser og journaler, samt intervjuer.
  • Av standardbrevmal og ved gjennomgang av journaler kommer det fram at pasienter kan gis avslag med en begrunnelse om at det ikke er grunnlag for å iverksette helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og at det forutsettes at helseproblemene blir tatt hånd om i 1. linjetjenesten Samtidig anbefaler man kontakt med privatpraktiserende psykolog/psykiater
  • Helseforetaket har innført et elektronisk kvalitetssystem (EQS), som skal benyttes bl.a. til avviksmeldinger. De fleste ansatte ved seksjon polikliniske tjenester har fått opplæring i og kjenner til systemet, men det er ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes. Avvikshåndteringssystemet brukes dermed i liten grad innen seksjonen. Foretaket har med dette ikke sørget for, på en systematisk måte, at svikt i de etablerte rutiner på området blir avdekket.

Avvik 2:


Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 pasientrettighetsloven § 2-5, jf forskrift om individuell plan, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Når utredningen gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, er det ikke etablert rutiner som sikrer at utredningen alltid blir kvalitetssikret av spesialist (psykologspesialist eller psykiater)
  • Når behandlingen gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, er det ikke etablert rutiner som alltid sikrer oppfølging av spesialist ved utforming og evaluering av behandlingsopplegget
  • Det foreligger ikke rutiner/prosedyrer som angir kriterier for når farlighetsvurderinger skal gjøres, av hvem og hvordan de skal følges opp
  • Det foreligger ikke noen omforent prosedyre eller rutine for hvilke forhold ved pasienten som er relevante å kartlegge under utredning, f. eks i form av en prosedyrebeskrivelse, sjekkliste, journalmal eller lignende.
  • Behandlingsplaner benyttes ikke systematisk
  • Ikke alle pasienter med rett til individuell plan (IP) blir tilbudt dette
  • Hos pasienter med IP var ikke alle planene dokumentert fulgt opp i tilstrekkelig grad i journalen
  • Akutteamet har for 2006 og 2007 gjennomført spørreundersøkelser blant pasienter som har avsluttet kontakt med teamet. For øvrig brukes pasienterfaringer ikke systematisk i forbedringsarbeidet
  • Helseforetaket har innført et elektronisk kvalitetssystem (EQS), som skal benyttes bl.a. til avviksmeldinger. De fleste ansatte ved seksjon polikliniske tjenester har fått opplæring i og kjenner til systemet, men det er ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes. Avvikshåndteringssystemet brukes dermed i liten grad innen seksjonen. Foretaket har med dette ikke sørget for, på en systematisk måte, at svikt i de etablerte rutiner på området blir avdekket.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Oppgaver og ansvar i forbindelse med vurdering av henvisninger, utredning, behandling og oppfølging av pasienter er klart fordelt
  • Enhet for akuttjenester sikrer rask tilgjengelighet til tjenester
  • Teamledere vurderer henvisninger når de ankommer Lillestrøm DPS
  • Henvisninger blir vurdert av spesialist innen 30 dager fra innkomstdato
  • Henvisende instans og pasient får tilbakemelding om utfallet av vurderingen av henvisningen
  • Det foreligger og benyttes rutiner/systemer for overvåkning av vurderings- og behandlingsfrister
  • Det er etablert ordning med pasientansvarlig lege eller psykolog (PAL/PAP) for alle pasienter
  • Utredning av pasienter med spørsmål om alvorlig depresjon ser ut til å inneholde tilstrekkelig informasjon i de gjennomgåtte journaler. Diagnostiske verktøy brukes i noe varierende grad.
  • Utredning av pasienter med mistanke om alvorlig psykoselidelse ser ut til å være tilfredsstillende i de gjennomgåtte journaler
  • Håndtering av somatiske problemstillinger synes å være ivaretatt
  • Det er etablert faglige arenaer for generell kompetansestyrking, veiledning og for å drøfte konkrete behandlingsopplegg
  • Helseforetaket har etablert et sentralt brukerråd
  • Avviksmeldinger som er kommet inn i Elektronisk Kvalitets System (EQS) blir fulgt opp og håndtert på en tilfredsstillende måte.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Etter vår vurdering har helseforetaket etablert et internkontrollsystem som kan bidra til å legge til rette for forsvarlig drift. Det er løpende faste møter mellom lederne på de forskjellige nivåene. Helseforetaket gjennomfører ”ledelsens gjennomgang” hvert tertial, og faste ”målekort” brukes som rapporteringsverktøy. Det går imidlertid i liten grad fram om det innen DPS-et gjøres risikovurderinger for å avdekke sårbare områder eller områder som er utsatt for svikt.

Flere av de forhold som er avdekket og som avvikene bygger på er kjent for de forskjellige ledelsesnivåer. Måten å foreta vurderingen av henvisningene på er kjent på ledelsesnivå. Den mangelfulle kvalitetssikring av utredning og behandling fra spesialister er også kjent. Det er grunn til å understreke at det er et klart ledelsesansvar å sørge for at forhold som er i strid med lovgivningen, blir rettet opp.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter, men flere er under utarbeidelse.

Helseforetaket har innført et elektronisk kvalitetssystem, som de ansatte er kjent med. Men avviksrapportering synes å bli lite brukt i forhold til tilsynets tema, og det er ingen omforent oppfatning av hva som bør meldes. Avvik kan dermed i liten grad brukes i forbedringsarbeid innenfor disse områdene. De avvik som blir meldt, blir imidlertid fulgt opp.

Pasienterfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket pr april 2008
  • Organisasjonskart for Divisjon psykisk helsevern
  • Organisasjonskart for avdeling DPS
  • Årsmelding Distriktspsykiatrisk senter (DPS) for 2007, datert april 2008
  • Lederkontrakt – funksjons- og ansvarsbeskrivelse for avdelingssjef DPS og for seksjonssjef DPS
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse for avdelingsoverlege i DPS
  • Beskrivelse av teamlederfunksjonen ved Lillestrøm DPS, seksjon polikliniske tjenester og i DPS døgn
  • Rutiner for pasientansvarlig lege/psykolog (PAL/PAP) i allmennpoliklinikken og TIRe
  • Fullmakter ved Akershus universitetssykehus, pr. oktober 2007
  • Handlings- og tiltaksplan for Distriktspsykiatrisk senter (DPS), datert mars 2008
  • Stillingsoversikter polikliniske tjenester og døgn
  • Oversikter over vakt- og bemanningsplaner – døgnenhetene, samt legenes bakvaktliste
  • Introduksjon for nyansatte Distriktspsykiatrisk senter (DPS), datert april 2008
  • Fra intranettet vedrørende opplæringstiltak
  • Avviksbehandling ved forhold som førte til mindre skader på pasient. Diagram (v. 1.0)
  • Standard avviksbehandling. Diagram (v. 2.0)
  • Melderutiner ved unaturlig dødsfall. Diagram (v. 1.0)
  • Saksbehandlingsflyt ved tilsyn - , klage -, NPE-saker og avviksmeldinger fra kommune/ bydel (v. 1.2)
  • Skriv vedrørende kvalitetsarbeidet i avdeling DPS
  • Oversikt over Kvalitetsarbeidet i psykisk helsevern for 2008
  • Målekort 3. tertial 2007 Avdeling DPS med avdelingens kommentarer
  • Referat fra LGG [ledelsens gjennomgang ] januar 2008 innad avdeling DPS
  • Rutine for samhandling mellom Avdeling rus og avhengighet og Avdeling DPS, godkjent 21. april 2008
  • Brev av 28. september 2006 fra divisjonsdirektør til underliggende enheter om oppgavefordeling/pasientflyt
  • Samarbeidsavtale mellom Akershus universitetssykehus HF og Skedsmo kommune datert 26. februar 2007
  • Samarbeidsavtale mellom Lørenskog kommune og Ahus, Divisjon psykisk helsevern, Lillestrøm ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), Allmennpoliklinikken og Tidlig Internvensjon og Rehabilitering (TIRe) datert
    15. januar 2008
  • Om samarbeid med eksterne/interne samarbeidspartnere – fra TIRe
  • Enhet for samhandling – hentet fra intranettet (23. april 2008)
  • Samarbeidsavtale mellom helseforetaket og Romerike politidistrikt datert 14. mars 2008
  • Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern, godkjent i prosjektgruppe 16. april 2007, for utprøving til 30. august 2007
  • Samarbeidsrutine ved arbeid med individuell plan, Psykisk helsevern, godkjent i prosjektgruppe 4. mai 2007, angitt revidering innen 31. desember 2007
  • Skriv av 6. juni 2006 fra seksjonsleder vedr. tilganger i DIPS
  • Oversikter over standardiserte verktøy for bruk ved utredning/vurdering av pasienter fra TIRe og fra allmennpoliklinikken
  • Fra Akutteamet:
    - informasjonsbrosjyre
    - prosedyre: Vaktmøte
    - prosedyre: Klinikkmøte
    - prosedyre for manualdiagnostisering
    - notatmal for viderehenvisning av pasient
    - notatmal for epikriser
    - prosedyre: Frivillig innleggelse i psykisk helsevern
    - prosedyre: Håndtering av henvendelser til Akutteam, Lillestrøm DPS
    - prosedyre: Kontrollkommisjonen
    - prosedyre: Henvisning/innleggelse Åråsen 2
    - prosedyre: Viderehenvisning til andre institusjoner
    - prosedyre: Manglende pasientoppmøte (uteblivelse)
    - prosedyre: Utagerende adferd hos pasienten
    - plan for internundervisning våren 2008
  • Prosesskart og prosedyre vedrørende behandling av henvisning/søknad
  • Interne rutiner for ivaretakelse av pasienters barn innen Psykisk helsevern Ahus
  • Diverse dokumenter fra Enhet for gruppeterapi
  • Diverse dokumenter fra seksjon døgn
  • Brosjyre om Brukerrådet
  • Om brukerrådet – hentet fra intranettet
  • Evaluering av pasienttilfredshet - brukerundersøkelse av Akutteamet 2007
  • Skriv vedrørende pårørendeundervisning, samt invitasjon til møte ved Akuttavdelingen
  • Oversikt over temagrupper ved Enhet for gruppeterapi våren 2008
  • Oversikt over temamøter ved Åråsen 3 våren 2008
  • Brosjyre om ”Psykoedukative flerfamiliegrupper” – fra Team for tidlig intervensjon

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Vurdere og prioritere henvisning poliklinikk, dokument 8918 Ver. 1.0 – EQS (flytdiagram)
  • Kopi av epost datert 15. mai 2008 til avdelingssjef Lindgaard vedrørende ”Målekort og LGG 1. tertial 2008”
  • Målekort 1. tertial 2008 Avdeling DPS
  • Mal: ”Risikovurdering”
  • Risikovurdering datert 11.6.2008 i forhold til ”bestilling” i ovennevnte epost
  • Oppfølging av avdelingens satsningsområder i 2008 (jf handlingsplanen) – fra ledermøte 26. mai 2008
  • Dokumenter fra ”Prosjekt kvalitetssystem ISO-9001”
    - Work shop 18.-19.april 2007 (Prosess: Behandlingsforløpet)
    - Oppfølging av work shop: Arbeidssamling risiko i prosessene 30. november 2007
    med dokument: ”DPS” utskriving”
  • Risikovurdering av trusler og vold, Avdeling DPS, polikliniske tjenester, datert 1.oktober 2007
  • Referat fra KAM- møte [KAM = Kvalitets- og arbeidsmiljøutvalg] 21. april 2008 (vedrørende DPS, seksjon døgn)
  • Saksliste og referat fra KAM- møte 5. mai 2008 (vedrørende DPS, polikliniske tjenester)
  • Saksliste og referat fra KAM- møte 26. mai 2008 (DPS, seksjon døgn)
  • Oversikt over klager (brev fra pasienter/pårørende, NPE eller tilsynsmyndigheten) mottatt i 2008
  • Prosedyre for selvmordsrisikovurdering, dokument 8705 Ver. 1.0 – EQS, godkjent divisjonsdirektør 7.3.2008
  • Individuelle planer – somatikk og psykisk helsevern, dokument 5309 Ver. 1.0 – EQS, godkjent av administrerende direktør 27.11.2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalene for de 20 sist ferdigvurderte henvisningene. Syv av disse var avslag.
  • Journalene for de 10 siste pasientene som var utredet for alvorlig depresjon
  • Journalene for de 10 siste pasientene som var utredet for nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse
  • Journalene for de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen alvorlig depresjon
  • Journalene for de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen schizofreni eller annen alvorlig psykoselidelse
  • Relevante prosedyrer/rutinebeskrivelser i det elektronisk kvalitetssystemet (EQS)
  • Oppfølging av avvik i EQS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 28. februar 2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med bekreftelse på endring av dato for tilsynsbesøk, datert 11. mars 2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Lillestrøm DPS datert 25. april 2008
  • Brev med program for dagene datert 21. mai 2008
  • For øvrig har det vært epostkorrespondanse mellom kontaktpersonene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Erik K. Normann

Adm.dir.

X

 

X

Arne Lie

Stabssjef

X

   

Bjørn Magne Eggen

Direktør enhet for medisinske fag og strategi

X

X

X

Trond Ragnes

Direktør for Psykisk helsevern og voksenhabilitering

X

X

X

Anne Lindgaard

Avdelingssjef

X

X

X

Elisabeth Tjora

Avdelingsoverlege

X

X

X

Wenche Brandtzæg

Seksjonssjef

X

X

X

Eva Jesnes

Klin.spes.psyk.sykepleier

X

 

X

Yvonne Severinsen

Psykologspesialist/teamleder

X

X

X

Hellen Haave Andersson

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Marion F. Berger

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Janne Gren

Lederassistent

X

 

X

Elena Tuveng

Psykologspesialist

X

X

X

Marit Rustad

Klin.spes.psyk.sykepleier

X

X

X

Maj Roland

Lege i spesialisering

X

X

X

Eldar Aarsten

Psykolog/teamleder

X

X

X

Linda Rolfsen

Psykolog

X

   

Kjetil Hodne

Psykologkandidat

X

   

Klaus Andresen

Kst.overlege/teamleder

X

X

X

Jeanne Hauge Jenssen

Psykolog/teamleder

X

 

X

Astrid B. Birkenæs

Overlege

X

X

X

Helene Hedemark

Overlege

X

   

Håkon Sverre Lyche

Psykologspesialist/

enhetsleder

X

   

Gunn Borger

Seksjonssjef

   

X

Ellen Hanneborg

Koordinator

   

X

Bjørn H. Nielsen

     

X

Øyvind Haaseth

Seksjonspsykolog/spesialist

   

X

Frank Dyrstad

Psykolog

   

X

Johanne Sørensen

Psykiatrisk sykepleier

   

X

Solveig Hegge

Leder krise/obsposten

   

X

Ane Bente Gjul

Psykolog

X

 

X

Erling Fyhn

Psykolog

   

X

Solveig Breivik

Psykolog

   

X

Kenneth Jørgensen

Psykolog

   

X

Jon Stefansen

Psykolog

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland.
  • Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen, klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
  • Rådgiver Nina Cecilie Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)
  • Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus