Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.  

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Sykehuset Asker og Bærum HF, Psykiatrisk senter Asker. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Psykiatrisk poliklinikk, TIPS-teamet og Psykiatrisk Rehabiliteringspoliklinikk. Tilsynsbesøket fant sted 21. og 22. oktober 2008.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Statens helsetilsyn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn, men det er gitt én merknad:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre at

  • det i alle enheter alltid nedfelles i journal opplysninger om vurdering av suicidalitet
  • det alltid nedfelles i journal opplysninger om innhold i telefonkonsultasjoner der det gjøres avtaler av betydning for pasientforløpet
  • praksis med oppsummeringsnotater i journal for pasienter som går i behandling over tid ikke kommer i konflikt med kravene i journalforskriften om at journalen skal føres fortløpende

Dato: 7. januar 2009

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Asker og Bærum HF (SABHF), Psykiatrisk senter Asker i perioden 3. juni 2008 - 7. januar 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2008/2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

  • Avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Denne rapporten omhandler den merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk senter Asker ble etablert i 2004 ved at Asker-Bærumklinikken ble delt i to: Psykiatrisk senter Asker og Psykiatrisk senter Bærum. Senteret er en del av Psykisk helse ved helseforetaket.

  • Psykiatrisk senter Asker (PSA) har vektlagt samordning av tjenester innen voksenpsykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og rus og består av følgende enheter:
  • Psykiatrisk poliklinikk, poliklinikk voksenpsykiatri, med opptaksområde Asker kommune
  • TIPS Asker og Bærum (tidligere ”Prosjektteam for unge”), poliklinikk - tidlig intervensjon av psykoser/andre lidelser, alder 15 – 30 år, opptaksområde både Asker og Bærum
  • Psykiatrisk rehabiliteringspoliklinikk – for voksne med psykoseproblematikk og/eller alvorlige og omfattende funksjonssvikt, opptaksområde Asker
  • Psykiatrisk ungdomsteam for Asker og Bærum, (PUT) alder 15 - 30 år
  • Sikta psykiatriske senter, døgnenhet
  • Post USU – Utredningsseksjon for unge, døgnenhet (på Blakstad), alder 18 (16) – 25 (30) år
  • Post Hvalstadåsen, døgn, rehabiliteringsenhet i kjede til TIPS
  • BUP Asker
  • Nevroteam, som utfører nevropsykologiske undersøkelser

Senteret har ingen skarpe grenser i forhold til hva som går til barne- og ungdomspsykiatrien og hva som går til voksenpsykiatrien. Voksenpsykiatrien kan ta pasienter ned til 15 års alder, også noe yngre, dersom det anses hensiktsmessig.

Helseforetaket har et Psykiatrisk Akutteam, organisert under Psykiatrisk senter Bærum. Teamet dekker både Asker og Bærum kommuner, og har åpningstid kl. 9 – 21 på hverdager og 9 – 15 i helg/på helligdager. Teamet skal hjelpe mennesker som opplever å ha en psykisk krise, eller er i ferd med å komme i en slik situasjon, samt pårørende og ansatte i helse- og sosialsektoren. Teamet gir kortvarig poliklinisk oppfølging og formidler kontakt med det øvrige behandlingsapparatet når det er nødvendig. Ved Psykiatrisk poliklinikk Asker er det i tillegg en vaktordning i åpningstiden, som omfatter svar på telefonhenvendelser for rådgivning, konsultasjon for fastleger og andre samarbeidspartnere og mottak av pasienter til ”øyeblikkelig hjelp” - vurderinger/akuttvurderinger. Rehabiliteringspoliklinikken og TIPS-teamet legger også stor vekt på tilgjengelighet og mulighet til å ta i mot henvendelser i åpningstiden utover fast oppsatte avtaler.

PSA er godkjent for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. De fleste pasienter er knyttet til Rehabiliteringspoliklinikken.

Avdelingssjef er direkte underlagt direktør Psykisk helse, og har totalansvar for driften ved DPS-et. Hver enhet har sin seksjonsleder, underlagt avdelingssjef.

Psykiatrisk poliklinikk Asker hadde i 2007 597 pasienter/behandlingsserier, av disse var 330 nye. Totalt antall refusjonsberettigede konsultasjoner var 5662. Psykiatrisk rehabiliteringspoliklinikk Asker hadde 163 pasienter i 2007, av disse var 65 nye dette året. Totalt antall refusjonsberettigede konsultasjoner var 2746. Prosjektteam for unge, nå TIPS-teamet hadde i 2007 101 pasienter, herav 43 nye. Totalt antall refusjonsberettigede konsultasjoner var 1912. Største andel pasienter var i aldersgruppen 16-20 år.

Helseforetaket har en plan for ISO-sertifisering av de fleste avdelinger ved foretaket. Psykiatrisk senter Asker arbeider for å bli ISO-sertifisert i løpet av høsten 2008. Det foreligger flere virksomhetsomfattende prosedyrer i helseforetakets elektroniske kvalitetshåndbok, og de enkelte avdelingene legger inn egne avdelingsvise prosedyrer i forbindelse med ISO-sertifiseringen. PSA har til nå hatt få skrevne prosedyrer, med noe variasjon mellom de enhetene som tilsynet vurderte, men arbeidet med å definere hva som skal nedfelles skriftlig er i full gang.

3. Gjennomføring

 Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. juni 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 19. september 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober 2008.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22. oktober 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved Psykiatrisk poliklinikk, TIPS-teamet og Psykiatrisk Rehabiliteringspoliklinikk har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn, men det er gitt én merknad:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre at

  • det i alle enheter alltid nedfelles i journal opplysninger om vurdering av suicidalitet
  • det alltid nedfelles i journal opplysninger om innhold i telefonkonsultasjoner der det gjøres avtaler av betydning for pasientforløpet
  • praksis med oppsummeringsnotater i journal for pasienter som går i behandling over tid ikke kommer i konflikt med kravene i journalforskriften om at journalen skal føres fortløpende

Merknaden bygger på følgende:

  • I enkelte journaler (fra én av enhetene) var vurdering av suicidalitet ikke journalført. Det ble imidlertid opplyst at suicidalitet alltid blir vurdert.
  • Det framkom gjennom intervjuer at avtaler om inntak til behandling, der dette hastet, gjort over telefon, ikke alltid ble journalført. Det var også ved gjennomgang av henvisninger noen ganger ikke mulig å finne igjen hvilke vurderinger som lå til grunn for inntaket av pasienten og hvilken tilbakemelding pasienten hadde fått.
  • Det kom fram under intervjuer og gjennom samtaler at det brukes oppsummeringsnotater i journal for flere pasientkontakter, for pasienter som går til behandling over lengre tid, og der det ikke framkommer nye opplysninger eller forhold ved de enkelte konsultasjoner. Av kontaktlisten i DIPS vil det imidlertid alltid gå fram at pasienten har vært til konsultasjon, eventuelt at det har vært gitt konsultasjon eksternt/i pasientens hjem.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsplan 2007 Psykiatrisk senter Asker
  • Organisasjonskart Sykehuset Asker og Bærum HF
  • Organisasjonskart Psykisk helse 2008
  • Oversikt over enhetene og oppgavene innen Psykiatrisk senter Asker
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, datert 19.12.2006
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder, datert 29.8.2008
  • Oversikt over ansatte ved poliklinikkene PSA pr. august 2008
  • Info Nyansatt ved Psykiatrisk senter Asker
  • Helse Asker og Bærum – Samarbeidsavtale mellom Asker kommune, Bærum kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF, datert 21. juni 2006
  • Rutiner for samarbeid om felles pasienter i voksenpsykiatrien, Asker kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF Bærum kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF, datert 15. februar 2008
  • Forebyggende hjelp til barn og unge når en av foreldrene har en psyksik sykdom. Gruppetilbudet ”Du er ikke den eneste”. Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Asker og Bærum HF og kommunene Asker og Bærum, datert 1. oktober 2006
  • Styringsgruppen helse Asker og Bærum Strategi 2006
  • PasOpp - undersøkelsen (høsten 2004), oversikt over hovedresultater poliklinikker i Psykisk helsevern
  • Prosedyre ”Elektronisk avviksmelding i Synergi” – Hvordan melde
  • Arbeidsmiljøundersøkelse, Delrapport PSA, ledergruppen
  • Årsmelding 2007 Psykiatrisk senter Asker
  • Orientering om håndtering av henvisninger ved Psykiatrisk poliklinikk Asker
  • Redegjørelse for prosedyre henvendelser/henvisninger til TIPS Asker og Bærum
  • Sjekkliste ved telefonhenvendelser og henvisninger til TIPSAB, sist revidert sept 2008
  • Flytskjema Rutiner for mottatte henvisninger og inntaksprosedyre Psykiatrisk rehabiliteringspoliklinikk Asker
  • Notat av 4.9.08 vedr. Elektronisk kvalitetssystem- EK
  • Utskrift Kvalitetsutvalget
  • Brevmaler: - Svar på henvisning, rettighetspasient, brev til pasient og brev til henviser - Svar på henvisning, ikke rettighetspasient, brev til henvisende lege - Svar på henvisning, ikke rettighetspasient, brev til pasient - Brev til pasient, ikke rettighetspasient, tilbud om timeavtale - Brev til pasient, ikke rettighetspasient, tilbud om vurderingssamtale - Brev til pasient, rettighetspasient, tilbud om timeavtale - Brev til pasient, rettighetspasient, tilbud om vurderingssamtale

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Sykehuset Asker og Bærum sin brosjyre ”Retten til behandling – Informasjon til pasienter og pårørende” mars 2005
  • Prosedyre Fellesdokumenter Korrigerende tiltak, gjeldende fra 11. desember 2007
  • Prosedyre Fellesdokumenter Risikovurdering som gruppesamtale, gjeldende fra 3. mars 2007
  • Basisdokument Fellesdokumenter Risikostyring, gjeldende fra 3. mars 2007
  • Basisdokument Fellesdokumenter Risikovurdering – et verktøy, gjeldende fra 3. mars 2007
  • Basisdokument Fellesdokumenter Kontinuerlig forbedring, gjeldende fra 24. januar 2008
  • Basisdokument Fellesdokumenter Avvikshåndtering, gjeldende fra 23. april 2008
  • Fellesdokumenter Skjema for risiko- og sårbarhetsanalyse
  • Prosedyre Felles Psykisk helse Rett til nødvendig helsehjelp – Psykisk helse, gjeldende fra 1. januar 2008
  • Mal for journalopptak, journalnotat og epikrise, udatert
  • Notat ”Litt om journalnotater”, udatert
  • Prosedyre Pasientjournal godkjent 1. juli 1998

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 43 journaler og 20 henvisninger
  • Helseforetakets intranett, der vi i hovedsak så på oppbygging og innhold i den elektroniske kvalitetshåndboken (EK)
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:
  • Revisjonsvarsel datert 3. juni 2008
  • Brev til helseforetaket datert 27. juni 2008 med informasjon om tilsynsobjekt
  • Oversendelse av informasjon vedlagt dokumentasjon fra Psykiatrisk senter Asker i brev og e-post datert 15. august 2008
  • Brev med program for dagene datert 1. oktober 2008
  • For øvrig har det vært e-postkorrespondanse og telefonkontakt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Erik Omland

Adm.dir

 

X

 

Rut Prietz

Fagsjef Psykisk helse/ stedfortreder dir. Psykisk helse

 

X

X

Torgeir Vethe

Avd.sjef / psykiater

X

X

X

Geir Skauvik

Spesialsykepleier

X

X

X

Pia Christin Berglund

Psykologspesialist

X

X

X

Gerd Hauge

Admin.sekretær

X

 

X

Ragni Malterud

Klinisk sosionom

X

X

X

Hallgeir Haaland

>

Lege i spesialisering

X

X

X

Svein Andreas Kjos

Psykolog

X

X

X

Inger Breistein Haugen

Lege i spesialisering

X

   

Annette B. Lersbryggen

Led. sosionom

X

X

X

Hildur J. Johnsen

Sekretær

X

 

X

Tina N. Thue

Sekretær

X

 

X

Lise Øverland

Spesialsykepleier

X

 

X

Lisa Holt

Psykologspesialist

X

X

X

Hilde Medgard

Psykologspesialist

X

 

X

Paul Johansen

Psykiater

X

X

X

Eli Moholdt Grønås

Psykiater/teamleder

X

X

X

Knut Drottning

Psykiater/seksjonsleder

X

X

X

Kirsti H Oskarsson

Seksjonsleder/avd.overlege

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Brit Wallin Backman, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF
Psykiater Magne Tauler, Sørlandet sykehus HF, Solvang DPS
Seniorrådgiver Magnar Kleppe, Helsetilsynet
Rådgiver Nina Cecilie Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Seniorrådgiver Merete Steen, Helsetilsynet (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (leder)