Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 2. april – 1. juli 2008 gjennomført tilsyn ved Skytta bo- og servicesenter i Nittedal kommune.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjonen og omfattet følgende områder:

Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke

  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Skytta bo- og servicesenter mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Skytta bo- og servicesenter har en del styringtiltak for å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som er akutt og/eller kritisk syke, dvs at en del av kravene i internkontrollforskriften er oppfylt. Det arbeides for eksempel planmessig med kompetanseutvikling. Det er imidlertid ingen tydelig styringssløyfe mellom bo- og servicesenteret og rådmannsnivå. Mye av rapporteringen i linje er kvantitative parametere og lite som omfatter risikovurdering og styring av tjenestene for å sikre at myndighetskravene blir overholdt.

Dato: 11.08.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skytta bo- og servicesenter i perioden 02.04.08 – 01.07.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nittedal kommune har to sykehjem. Skytta bo- og servicesenter ble bygget i 1995. Det består av 30 rom med eget bad, ingen dobbeltrom. I tilknytning til servisesenteret er det 30 omsorgsboliger. Skytta har korttids, langtids, rehabiliterings og dagsentertilbud. De to sykehjemmene har felles tilsynslege i 100% stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.05.08.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.05.08.

4. Hva tilsynet omfattet

 

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Skytta bo- og servicesenter mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav a, f, g og h
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får nødvendig undersøkelse og medisinsk behandling tilpasset den enkeltes tilstand
  • Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Tilsynslegen definerer selv sin rolle med hensyn til hvordan legetjenesten skal foregå og hva han skal bruke tiden til.
  • Det ble opplyst at det ikke finnes retningslinjer for hva som skal dokumenteres.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering ved sykehjemmet. Flere opplyste at kompetansen er sårbar ved sykdom.
  • Avviksmeldinger blir noe brukt. Prosedyre for avviksmelinger er utarbeidet, med denne var ikke kjent blant de ansatte.
  • Kommunen har ikke en internkontrollen på rådmannsnivå som sikrer en systematisk overvåking og gjennomgang av at internkontrollen ved sykehjemmet.

Kommentarer.
Det er ikke et eksplisitt krav i internkontrollforskriften at retningslinjer skal være skriftlige, men vi anser at det som skal dokumenteres i journalen må være tydelig definert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Skytta bo- og servicesenter har en del styringstiltak for å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som er akutt og/eller kritisk syke. Det arbeides for eksempel planmessig med kompetanseutvikling. Det er imidlertid ingen tydelig styringssløyfe mellom bo- og servicesenteret og rådmannsnivået. Mye av rapporteringen i linje er kvantitative parametere og lite som omfatter risikovurdering og styring av tjenestene for å sikre at myndighetskravene blir overholdt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie og omsorgstjenesten ved sykehjemmet.
  • System for internkontroll
  • Delegeringsfullmakter
  • Årsmelding
  • Stillingsbeskrivelser for ansatte ved servicesenteret
  • Plan for økt legedekning i sykehjemmene.
  • Bemanningsoversikt
  • Turnusplan
  • Informasjon om samarbeid med Akershus universitetssykehus
  • Dokumentasjonsrutiner for Gerica

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Seks journaler
  • Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Tilsynet ble varslet i brev av 02.04.08.
  • Dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 02.05.08
  • Telefonsamtaler i uke 19 og 21
  • Program ble send pr e-post 20.05.08.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eirik Ørn

Tilsynslege

Ja

Ja

Ja

Aud Engesvoll

Sykepleier

Ja

Nei

Nei

Georg Landau

PRO-sjef

Ja

Ja

Ja

Grethe Rønning

Fung. rådmann

Ja

Ja

Ja

Astrid Sunde Glimsdal

Hjelpepleier

Ja

Ja

Ja

Marion Flåtten

Hjelpepleier

Ja

Ja

Ja

Mette Mosby

Avdelingsleder

Ja

Ja

Ja

Sandra Gansmoe

Sykepleier

Ja

Ja

Nei

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Nina Cecilie Dybhavn, jurist (revisor)
Petra Turet Olsen, lege (revisor)
Stine Tønsaker, jurist (observatør)
Gudny Fløttum, sykepleier (revisjonsleder)