Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med helsetjenester til eldre ved Ignatun sykehjem, Enebakk kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke.
  • Tilgjengelighet til lege.
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten.
  • Bemanning og kompetanse.

Ved tilsynet ble det funnet tre avvik fra gitte myndighetskrav:

Avvik 1:

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad organisert og lagt til rette for at pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging av behandlingen.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til nødvendige og relevante opplysninger.

Avvik 3:


Kommunen har ikke system for kartlegging av risikoområder.

Som det framgår av avvikene er det gjennom tilsynet funnet svikt i styringssystemet, dvs. internkontrollen ved sykehjemmet. Oppgaver og ansvar er til dels klare, personellet tar ansvar for oppgavene, men ledelsen mangler systematiske tiltak for å gi retning for tjenesten gjennom tydelige prosedyrer og for å følge opp om myndighetskravene overholdes.

Dato: 15.08.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ignatun sykehjem i perioden 29.02.08 – 15.08.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I Enebakk kommune er det to sykehjem. Ignatun sykehjem ble åpnet i 2001. Det disponerer 18 plasser fordelt på 15 rom. I tilslutning til sykehjemmet ligger 32 omsorgsboliger. Det er 13.3 stillingshjemler som gir en pleiefaktor på 0,73. 90% av pasientene har kognitiv svikt i forskjellig grad.

3. Gjennomføring


Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: 
 

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. mai 2008..

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6. mai.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke.
  • Tilgjengelighet til lege.
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten.
  • Bemanning og kompetanse.

5. Funn

Avvik 1:


Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad organisert og lagt til rette for at pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging av behandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
  • Kvalitetsforskriften § 3.
  • Sykehjemsforskriften § 3-2 d).
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav c og g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke skriftlige rutiner for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk behandling.
  • Hjelpepleierne tar kontakt med sykepleierne når medisinske symptomer viser seg og sykepleierne kontakter eventuell lege/legevakt. Disse rutinene er kjent, men det er få sykepleiere og derfor et sårbart område.
  • Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Han er til stede i sykehjemmet ca 2-3 timer pr uke og utfører kun pasientrettet arbeid. Det er ikke tid til eller rutiner for internundervisning eller veiledning av pleiepersonellet. Han opplyser at han har skrevet brev til kommunen og påpekt at det er for få legetimer i avtalen med sykehjemmet. Det er en utfordring å holde oversikt over pasientene.
  • Det er ikke tilstrekkelig antall personell på vakt, spesielt på kveld, natt og helg. På natt er det èn nattevakt som også tar imot melding fra trygghetsalarmen i omsorgsboligene. Personell i hjemmesykepleien skal bistå omsorgsboligene, men om det haster eller oppstår brann må nattevakten, som er alene, forlate sykehjemmet.
  • Kommentar: I henhold til internkontrollforskriften skal internkontrollen dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. I kvalitetsforskriften stilles det imidlertid krav til at prosedyrene skal være skriftlige, jf første kulepunkt ovenfor.
  • Det finnes ikke normkrav til antall personell i sykehjem bortsett fra slik det kommer fram av sykehjemsforskriften. Antall personell på vakt må til enhver tid vurderes i henhold til forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf 6-3 tredje ledd.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til nødvendige og relevante opplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
  • Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40.
  • Journalforskriften §§ 7 og 8 f.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke retningslinjer for hvilke observasjoner og vurderinger som skal dokumenteres.
  • Sykepleiedokumentasjonen inneholder i liten grad hvilke behov/problem pasienten har, hvilke observasjoner som skal gjøres, hvilke tiltak som skal iverksettes eller effekten av disse.
  • Legedokumentasjonen som føres med hånd, er ikke signert.
  • Ved tilsynet fant vi dokumentasjon for flere pasienter i èn journalmappe, og i èn journal fant vi rekvisisjon til fysioterapeut for en annen person enn den journalen omfattet.

Avvik 3:

Kommunen har ikke system for kartlegging av risikoområder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 tredje ledd.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav f og g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke rutiner for avvikshåndtering.
  • Personellet har ikke kjennskap til hva som skal meldes.
  • Det er ingen kultur for å melde avvik.
  • Det var ikke gjennomført kartlegging av områder hvor det er fare for svikt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Som det framgår av avvikene er det gjennom tilsynet funnet svikt i styringssystemet, dvs. internkontrollen ved sykehjemmet. Oppgaver og ansvar er til dels klar, personellet tar ansvar for oppgavene, men ledelsen mangler systematiske tiltak for å gi retning for tjenesten gjennom tydelige prosedyrer og for å følge opp om myndighetskravene overholdes.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven).
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften).
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften).
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Mål for Ignagard.

  • Delegasjonsreglement.
  • Årsmelding for 2007.
  • Organisasjonskart.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Navn på ansatte.
  • Turnusplan.
  • Opplæringsplan.
  • Retningslinjer for IT-bruk.
  • Avviksmeldinger.
  • Faktaopplysninger.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 journaler
  • Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 29.02.08.
  • Mottatt dokumentasjon i brev av 28.03.08.
  • E-post til kommunen om endring av dato, 16.04.08.
  • Program for tilsynet sendt i brev av 25.04.08.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Unni Bøhler

Enhetsleder

Ja

Ja

Ja

Fredrik Konstad

Seniorrådgiver

Ja

Ja

Ja

Rune Hallingstad

Kommunalsjef (nyansatt)

Ja

Nei

Ja

Marit Stenberg Nielsen

Hjelpepleier

Nei

Ja

Ja

Jorunn Eriksen

Pleieassistent

Nei

Ja

Nei

Lars Erik Fikke

Tilsynslege

Nei

Ja

Ja

Kari Schei

Hjelpepleier

Nei

Ja

Ja


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Hoddevik, lege (revisor)
Nina Cecilie Dybhavn, jurist (revisor)
Ingrid Engstad Risa, jurist (observatør)
Gudny Fløttum, sykepleier (revisjonsleder)