Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

 

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet, men det ble gitt en merknad.

Dato: 17.03.09

Helge Worren
revisjonsleder
Ingrid Engstad Risa
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Akser og Bærum, Kirurgisk avdeling i perioden 22.10.08 – 17.03.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Asker og Bærum er et akuttsykehus for befolkningen i Asker og Bærum. Kirurgisk avedling består av sengepost, kirurgisk poliklinikk og dagkirurgisk avdeling. Ved Kirurgisk avdeling behandles både akutte pasienter og pasienter som kommer til planlagt kirurgisk behandling. Avvik meldes i SYNERGI. Hele sykehuset ble i løpet av 2008 ISO sertifisert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. oktober 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. desember 2008.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18. desember 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet.

Det ble gitt følgende merknad:

Sykehuset Asker og Bærum, kirurgisk avdeling, har et forbedringspotensiale når det gjelder å sørge for at opplæring og informasjon om meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 blir mer systematisk og fokusert.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det er relativt mye oppmerksomhet rettet mot det generelle meldesystemet (SYNERGI), men relativt lite oppmerksomhet rettet spesifikt mot meldeordningen etter § 3-3.
  • Det er mangelfull og usikker kunnskap blant medarbeidere om meldeordningen etter § 3-3.
  • Det er relativt få § 3-3 meldinger fra avdelingen til tross for at det beskrives et risikobilde som skulle tilsi noe annet.
  • Det fortelles om underrapportering av hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

6. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Liste over ansatte ved Kirurgisk avdeling
  • Prosedyrer for forebyggende tiltak
  • Prosedyrer for korrigerende tiltak
  • Oversikt over meldeplikt knyttet til i avvik i pasientbehandling
  • Avvikshåndtering
  • Avvikshåndtering - Legemiddelhåndtering
  • Avvikshåndtering - SYNERGI

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De fem siste § 3-3 meldingene sendt Helsetilsynet i Oslo og Akershus
  • De fem siste avviksmeldingene, som ikke var videresendt til Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel av 22. oktober 2008
  • 2. gangs varsel av 6. november 2008
  • Program for Sykehuset Akser og Bærum datert 12. desember 2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eilert Ottesen

Avdelingssjef

X

X

 

Gro Hvalryg

Avdelingssykepleier

X

X

X

Ingrid Opsahl Bredesen

Sykepleier

X

X

 

Torger Ødegaard

Seksjons overlege

X

X

X

Rosio Rosales

Overlege

X

   

Oskar Åkesson

Ass. lege

X

   

T. F. Næss –Andresen

Ass. lege

X

   

Ellen E. Hedqvist

Ass. avdelingssjef

X

 

X

Beate Lindberg

K. overlege

X

 

X

Toril Morken

Seksjonsoverlege

X

 

X

Jan Janbu

Overlege

X

   

Frode Næss

Overlege

X

   

Tom E. Ruud

Overlege

X

X

 

Kristin Rennesund

Kons. overlege

X

   

Stig Therkelsen

Ass. lege

X

   

Ole Tjomsland

Fagdirektør

X

   

Synnøve Godvik

Operasjonssykepleier

X

X

X

Simen Nordjord

Informasjonsrådgiver

X

 

X

Elisabeth Kaasa

Direktør somatikk

X

 

X

Henning Moen

Ass. avdelingssjef

X

 

X

Jan Wexels

Overlege

X

   

Halvor Gude

Leder Klage- og Skadeutvalget

X

X

X

Wenche Sørensen

Avdelingssjef

X

 

X

Ståle Buhagen

Ass. lege

X

X

X

Solveig E. Lindås

Spesial sykepleier

 

X

 

Gro E. Nygård

Hjelpepleier

 

X

 

Tina Kornmo

Lege

 

X

X

Sol Hege Lande Larsen

Fagutv. sykepleier

   

X

Gjertrud Hannasvik

Avdelingssykepleier

   

X

Aud Holsether

Sekretær Klage- og skadeutvalget

   

X

Åse Austli

Ass. avdelingssjef, Kvinneklinikken

   

X

Marit Kristoffersen

Avdelingssjef, Kvinneklinikken

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Ingrid Risa, rådgiver/jurist, revisor
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor
Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier, observatør