Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 10.10.08 – 16.12.08 gjennomført tilsyn ved Stabæk bo- og behandlingssenter, Bærum kommune.

Området for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik fra gitte myndighetskrav innenfor de reviderte områdene.

Bærum kommune har utarbeidet omfattende styringsdokumenter for å ivareta internkontrollforskriftens krav, herunder kravene i kvalitetsforskriften. Noen av disse tiltakene er implementert i sykehjemmet, men det kan arbeides mer systematisk og målrettet for at internkontrollen skal fungere optimalt.

Dato: 16.12.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Undi Flock
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stabæktunet bo- og behandlingssenter i perioden 10.10.08 - 16.12.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stabæktunet bo- og behandlingssenter er en ny og moderne institusjon, bygget i 1995. Institusjonen har enerom med bad for alle 86 beboere. Det er to somatiske avdelinger med 33 plasser på hver avdeling og en avdeling med 20 plasser for personer med demens.

Bærum kommune har organisert bo- og behandlingssentrene med en resultatsenhet på hver avdeling. Leder av disse avdelingene rapporterer til pleie- og omsorgsleder for alle institusjonene. Fra 1. januar 2009 skal bo- og behandlingssentrene omorganiseres med èn leder for hele institusjonen og en avdelingsleder for hver avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.10.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.08.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.08.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor de reviderte områdene.

Merknad 1:

Bo- og behandlingssenteret bør gå igjennom og vurdere sine skriftlige prosedyrer for å sikre at personellet handler i henhold til kommunens internkontroll og helselovgivningens krav.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det finnes få fagprosedyrer for hva som skal observeres og hvilke tiltak som skal iverksettes når pasientene blir akutt og/eller kritisk syke.
  • Helsepersonell opplyser at de skal dokumentere bare når det skjer noe avvik fra det ”normale”, men revisjonsteamet har ikke fått fremlagt retningslinjer for dokumentasjon, bortsett fra tiltaksplan. De journalene revisjonsteamet undersøkte, inneholdt fyldig beskrivelse av pasientenes situasjon ved akutt sykdom.
  • Det foreligger ikke oversikt over sårbare områder ved sykehjemmet. Det var ulike oppfatninger om hva som kunne medføre risiko for pasientene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

>

Bærum kommune har utarbeidet omfattende styringsdokumenter for å ivareta internkontrollforskriftens krav, herunder kravene i kvalitetsforskriften. Noe av disse tiltakene er implementert i sykehjemmet, men det kan arbeides mer systematisk og målrettet for at internkontrollen skal fungere optimalt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m. v. i den kommunale helsetjeneste
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
  • Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Delegasjonsfullmakter
  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell ved sykehjemmet
  • Oversikt over og navn på bemanningen ved sykehjemmet
  • Turnusplan
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer innenfor området for tilsynet
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Siste rapport fra internrevisjon hvis dette er gjennomført
  • Avviksmeldinger siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 journaler
  • Diverse fagprosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn ble sendt 10.10.08
  • Endring av dato ble sendt 24.11.08, pga at rett instans i kommunen ikke hadde mottatt varselet
  • Dokumentasjon ble mottatt 27.11.08
  • Program ble sendt pr e-post 02.12.08
  • Løpende telefonsamtaler i siste fase før tilsynsbesøket.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ausra Rimkute

Fagutviklingssykepleier

Ja

Ja

Ja

Lydie Fuglesang

Pleieassistent

Ja

Ja

Ja

Tove Hagen Venås

Tjenesteleder

Ja

Ja

Ja

Ragnar Rabe

Tilsynslege

Ja

Ja

Ja

Bente Molvær Nesseth

Pleie- og omsorgsleder

Ja

Ja

Ja

Wenche Jacobsen

Hjelpepleier

Ja

Ja

Ja

Subathira Suntharalingam

Sykepleier, natt

Nei

Ja

Nei


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum, sykepleier/seniorrådgiver (revisjonsleder)
Petra Turet Olsen, lege/seniorrådgiver (revisor)
Undi Flock, jurist/seniorrådgiver (revisor)