Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 25.06.08 – 12.11.08 tilsyn med tjenestetildeling og tjenesteutøving i hemmesykepleien i Eidsvoll kommune. Tilsynet er initiert på bakgrunn av informasjon om press på hjemmesykepleien framkommet gjennom klager og uttalelser fra kommunen.

Systemrevisjonen omfattet hvordan kommunen sikrer nødvendig helsehjelp i hjemmesykepleien, herunder tildeling av tjenester.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1:

Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie følger ikke forvaltningslovens krav til saksbehandling

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at brukerne i hjemmesykepleien får nødvendig helsehjelp og at hjelpen blir gitt til rett tid.

Avvik 3:

Kommunen har ikke sørget for at ansatte i hjemmesykepleien får nødvendig videre- og etterutdanning

Kommunens styringstiltak er svake på planlegging av ressurser og kompetanse. Den har ikke oversikt over risikoområder og mangler tiltak for systematisk gjennomgang av hvordan tjenesten virker.

Dato: 12.11.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder Heidi Fugli
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eidsvoll kommune, hjemmesykepleien i perioden 23.06.08 – 12.11.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av informasjon om press på tjenesten i hjemmesykepleien framkommet gjennom klager og uttalelser fra kommunen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenesten i Eidsvoll kommune er inndelt i 4 lag med en lagleder for hvert av lagene; øst, vest, nord og sør. Kommunen har en hierarkisk oppbygging av ledernivå med helse- og sosialsjef, pleie- og omsorgsleder, leder av hjemmetjenestene og lagleder.

Kommunen har ikke organisert etter bestiller-utfører modell, men det er et mottakskontor som saksbehandler søknader og treffer vedtak, mens vedtakene godkjennes og underskrives av leder av hjemmetjenesten. Både mottakskontoret og hjemmetjenesten gjennomfører vurderingsbesøk, avhengig av ressurser og hvor mye det haster.

Fra årsmelding 2007 kan vi lese: ”Siste halvdel av 2007 ble preget av en anstrengt økonomi kombinert med økende press på tjenestetilbudene. Flere dårlige måtte pleies hjemme og presset på de ansatte i hjemmetjenesten økte. For å ta ”toppen” ble man til tider nødt til å leie inn ekstra personell”.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.08.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.09.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen sikrer nødvendig helsehjelp i hjemmesykepleien, herunder tildeling av tjenester ved at den:

• foretar en tilstrekkelig utredning av tjenestebehovet
• ivaretar pasientens rett til medvirkning ved utforming av tjenesten
• fatter vedtak som beskriver tjenester og tiltak
• har forsvarlig saksbehandling
• yter tjenester i forhold til vedtak/pasientens behov
• har forsvarlig bemanning / kompetanse
• har nødvendig prosedyrer/rutiner
• har styringstiltak som sikrer tjenesten
• har oversikt over risikoområder
• har kontroll med internkontrollen i tjenesten

5. Funn

Avvik 1:

Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie følger ikke forvaltningslovens krav til saksbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd, forvaltningsloven §§ 24, 25 og 27.

Avviket bygger på følgende:

• Ikke alle vedtak inneholder begrunnelse for helsehjelpen hvor funksjonssvikten og behovet for helsehjelp kommer fram
• Det finnes ikke retningslinjer for hva kartlegging av helsebehovet skal inneholde, f.eks om alle grunnleggende behov skal vurderes
• Enkelte pasienter har ikke vedtak
• I vedtakene er det ikke opplyst om klageretten på helsehjelp, bare på retten til innsyn
• Det opplyses ikke fra hvilken dato vedtaket skal gjelde.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at brukerne I hjemmesykepleien får nødvendig helsehjelp og at hjelpen blir gitt til rett tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det kom fram av sykepleiedokumentasjonen at flere pasienter ikke har fått tjenester etter oppsatt plan. Det gjelder særlig morgenstell og utdeling av medikamenter
• 18 av 36 avviksmeldinger inneholder opplysninger om at tjenester ikke er utført på grunn av personellmangel. Dette gjelder i all hovedsak morgenstell.
• Av arbeidslista kommer det fram at enkelte helsepersonell kan ha seks morgenstell med dusjing, frokost og lignende innenfor et kort tidsrom.
• Helsepersonellet opplyser at de ikke kjenner innholdet i pasientenes vedtak og om det er samsvarer mellom arbeidslista og “pleieplanen”.
• Det er ikke utarbeidet prosedyrer for dekking av grunnleggende behov etter kvalitetsforskriftens krav, men det arbeides med å få dette til.
• Det foretas ikke risikoanalyse i hjemmesykepleien. Personellet opplyser at det kan skje svikt med følgende forhold: feilmedisinering, uteglemmelse av pasienter på listen og bruk av ufaglærte.
• Personellet opplyser at tilbakemelding på meldte avvik ikke gis. Det er også usikkerhet om hva som skal meldes.
• Kommunen har ikke nødvendig verktøy/rutiner for å overvåkning og gjennomgå internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Avvik 3:

Kommunen har ikke sørget for at ansatte i hjemmesykepleien får nødvendig opplæring og etterutdanning.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, internkontrollforskriften § 4 c) og d).

Avviket bygger på følgende:

• Det er utarbeidet en kompetanseplan hvor virkemidler er foreslått. Det opplyses imidlertid at det ikke gjennomføres systematisk opplæring av personellet innenfor tema for tilsynet
• Det opplyses at ufaglærte utfører selvstendige besøk uten faglig opplæring utover introduksjonsopplæring
• Ved intervju kom det fram at den nye legemiddelforskriften som trådte i kraft 1. mai 2008 ikke var kjent eller implementert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal sørge for at virksomheten og tjenestene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i helselovgivningen. Ut fra opplysninger/informasjon gjennom tilsynet kom det fram at kommunen ikke har planlagt ressurstilgangen i samsvar med utfordringene i hjemmesykepleien. Kommunen har heller ikke definert klart hvilke arbeidsoppgaver som skal gjennomføres i hjemmesykepleien eller hvordan de skal gjennomføres. Med andre ord så har ikke ledelsen sikret at pasientene får nødvendig helsehjelp. Kommunen mangler oversikt over svake områder og systematisk måling av resultatene i tjenesten.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften)
• Lov av 10. febr. 1967om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten
• Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
• Delegasjonsreglement med fullmakter
• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell i hjemmesykepleien
• Oversikt over og navn på bemanningen i hjemmesykepleien og i bestillerenheten
• Bemanningsplan
• Retningslinjer for tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass
• Prosedyrer for dokumentasjon
• Opplærings/kompetanseplan
• Siste rapport fra internrevisjon hvis dette er gjennomført
• Avviksmeldinger siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Ti journaler med vedtak
• Oversikt over 18 søknader med tidspunkt for søknad og vedtak
• Prosedyrehåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel ble sendt 25.06.08
• Dokumentasjon ble mottatt 29.08.08
• Program ble sendt pr e-post 15.09.08

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Henrik Barstad, seniorrådgiver/lege (revisor)
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier (revisor)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)