Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 12.08.08 — 16.12.08 tilsyn med helsetjenester til pasienter ved Sørum sykehjem som er akutt og/eller kritisk syke.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemarming og kompetanse

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskravene og gitt to merknader:

Avvik 1:

Ikke alle journaler inneholder relevante og nødvendige opplysninger

Merknad 1:

Kommunen bør vurdere om det er nødvendig med en tydeligere ansvars- og oppgavefordeling på avdelingsnivå.

Merknad 2:

Kommunen kan være tydeligere på hvilke krav eller kriterier det skal meldes avvik fra.

Dato: 16.12.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Undi Flock
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørum sykehjem i perioden 12.08.08 — 16.12.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i

Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gift myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Sørum sykehjem ble bygget i 1980, og tatt i bruk 1981. I 2003 ble sykehjemmet påbygd og delvis rehabilitert. Det er nå vedtatt å rehabilitere sykehjemsavdelingene, noe som er planlagt

i 2010. Sykehjemmet har 56 døgnplasser, og består av 2 sykehjemsavdelinger (24 døgnplasser i hver avdeling), samt en rehabiliteringsavdeling med 6 døgnplasser. I tillegg er det 5 dagplasser ved sykehjemmet. Det er et dobbeltrom i hver etasje.

Personellstaben har en stabil kjerne. Tilsynslegen har arbeidet ved sykehjemmet i 20 år. Hun har avtale om 15 timer per uke til legevisitt, undersøkelser, dokumentasjon etc. I tillegg er det avsatt 4 timer i uka som benyttes etter behov

Sørum kommune er ISO-sertifisert etter ISO 9001:2000. Kvalitetssystemet er elektronisk. Sykehjemmet benytter dokumentasjonsprogrammet Profil.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.08.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.10.08.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.10.08.

4. Hva tilsynet omfattet

 

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

 

Avvik 1:

Ikke alle journaler inneholder relevante og nødvendige opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 8, jf helsepersonelloven § 39 og 40

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes retningslinjer for hva som skal rapporteres og dokumenteres, men disse var ikke kjent og journalene var ikke i samsvar med disse retningslinjene.
  • Ved gjennomgang av 8 journaler fant vi at disse i (svært?) liten grad inneholdt hvilke observasjoner som skulle gjøres og hvilke tiltak som skulle iverksettes når pasienten var akutt og/eller kritisk syk

Merknad 1:

Kommunen bør vurdere om det er nødvendig med en tydeligere ansvars- og oppgavefordeling på avdelingsnivå.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Kommunen opplyser at de ikke benytter stillingsbeskrivelser, men at ansvar og oppgaver blir beskrevet for den enkelte prosess.
  • Ved tilsynet fant revisjonsteamet at enkelte prosesser hadde definert ansvaret, men også en del prosesser hvor dette ikke var klart definert.

Kommentar:
Sykehjemmet har stabilt personell som er kjent med hva de skal gjøre. Vi finner det likevel sårbart med kun en overordnet ansvarsbeskrivelse for tjenesten.

Merknad 2:

Kommunen kan være tydeligere på hvilke krav eller kriterier det skal meldes avvik fra.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det ble ikke framlagt retningslinjer for hvilke forhold ledelsen ønsker avviksmeldinger. Prosedyren for avviksbehandling er generell for hele kommunen.
  • Av oversikten over avvik for 2008, var det vesentlig to forhold ved tjenesten det var meldt avvik; medikamenthåndtering og fall. Det var for eksempel ikke noen avvik fra prosedyrene for hvordan pasientene får dekket grunnleggende behov, herunder medisinsk undersøkelse og behandling.

Kommentar:
Ledelsen kan ra sikrere data på om tjenesten fungere som planlagt, jf. sykehjemmets prosedyrer etter kvalitetsforskriftens krav, hvis avviksmeldinger, eller andre rapporteringsordninger, omfatter eventuelle svikt på flere forhold enn medikamenthåndtering og fall.

6. Regelverk

 

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m. v. i den kommunale hel setj eneste
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
  • Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Delegasjonsfullmakter innenfor området
  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over og navn på bemanningen ved sykehjemmet
  • Turnusplan
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer/sjekklister innenfor området
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Siste rapport fra internrevisjon
  • Avviksmeldinger siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 journaler
  • Retningslinjer for håndtering av akutte situasjoner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet ble sendt 12.08.08
  • Dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 22.09.0 8
  • Program for tilsynet ble sendt 10.10.08
  • I tillegg har det vært flere telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktpersonen.

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trine Lise Trobe

Enhetsleder

Ja

Ja

Ja

Torill Strengelsrud

Hjelpepleier

Ja

Ja

Nei

May Hagen

Sykepleier

Ja

Ja

Nei

Anne Kjersti Pedersen

Tilsynslege

Ja

Ja

Ja

Tone Norby

Hjelpepleier

Ja

Ja

Nei

Berit Berntsen Rudi

Virksomhetsleder

Ja

Ja

Ja

Rannveig E. Eidet

Rådmann

Ja

Ja

Ja

Bård Gjestvang

Seksjonsleder

Ja

Ja

Ja

Helga Soldal

Kvalitetskoordinator

Nei

Nei

Ja


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Gudny Fløttum, revisjonsleder
Seniorrådgiver Henrik Barstad, revisor
Seniorrådgiver Undi Flock, revisor