Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 13.02.08 – 28.05.08. gjennomført tilsyn med helsetjenester ved Hurdal helsetun. Tilsynet omfattet følgende tema:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Hurdal helsetun mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke rutiner som sikrer nødvendig og relevant innhold i pasientjournalen.

Tilsynet har avdekket omfattende svikt i internkontrollen ved Hurdal helsetun. Omorganisering og endring av lederstrukturer har medført uklare ansvarsforhold. Ledelsen opplyser at de har brukt mye tid på brannslokking og har derfor ikke hatt ressurser til å iverksette tiltak for styring og kontroll. Helsetunet har en del prosedyrer, både administrative og faglige, som er et godt grunnlag å bygge videre på. Dessuten er vårt inntrykk at personellet er engasjerte og opptatt av å gjøre en god jobb. Kommunen har imidlertid en utfordring i å få en helhet og sammenheng i styringssystemet for å sikre at helselovgivningen blir overholdt.

Dato: 28.05.08

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hurdal helsetun i perioden 13.02.08 – 28.05.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hurdal er en liten kommune med ca 2500 innbyggere. Rådmannen har vært i permisjon siden september 2007 og en stedfortreder er konstituert. Kommunen har ett sykehjem med 26 plasser, hvor de fleste rom er ensengsrom. Sykehjemmet er den store utgiftsposten i kommunebudsjettet og har hatt store overskridelse i flere år. Kommunen har derfor hatt en analyse av sine virksomheter og innført en del endringer av organisasjon og ledelse av helse, pleie- og omsorgssektorene.

Sykehjemmet er i ferd med å innføre elektronisk fagsystem – Cosdoc -, men dette er ikke i drift foreløpig. Opplæring i systemet pågår.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.02.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 08.04.08.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 08.04.08.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke.
  • Tilgjengelighet til lege.
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten.
  • Bemanning og kompetanse.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Hurdal helsetun mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd, bokstav a, c, f, g og h.
  • Journalforskriften §§ 4 og 5.
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Tilsynslegen definerer selv sin rolle med hensyn til hvordan legetjenesten skal foregå og hva hun skal bruke tiden sin til. Det ligger ikke opplæringsoppgaver i denne funksjonen.
  • Det foreligger stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder fra 2003. for administrativ leder og faglig leder er det ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse etter omorganiseringen. For annet personell ble det ikke lagt fram stillingsbeskrivelse.
  • I intervjuene kom det fram at det ikke er gjennomført internundervisning i 2008.
  • Det ble ikke lagt fram skriftlig prosedyre som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling ved akutt og/eller kritisk sykdom, herunder kontakt med legevakt og sykehus. Det kom imidlertid fram at kontakten med legevakt og sykehus var godt kjent. (se kommentar)
  • Pasientjournalene var delt i en ”legedel” og en ”sykepleiedel”. Legeopplysningene ble oppbevart på legesenteret og sykepleiedokumentasjonen ble oppbevart på avdelingen. Det ble opplyst at legeopplysningene var vanskelig tilgjengelig i avdelingen ved for eksempel legevaktskontakt/besøk og sykehusinnleggelse.
  • Det finnes ikke prosedyrer for hva som skal dokumenters eller hvor det skal dokumenteres, f. eks. tiltaksplan med mål, tiltak og evaluering.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering ved sykehjemmet. Personellet hadde ulikt syn på hva som var de mest sårbare områdene.
  • Avviksmeldinger blir noe brukt, men det var ikke kjent hvordan meldingene ble håndtert av ledelsen. Det ble heller ikke lagt fram rutiner for hva som skal meldes og hvordan meldingene blir håndtert.
  • Det blir ikke foretatt systematisk overvåking eller gjennomgang av internkontrollen ved sykehjemmet.

Kommentarer:
I kvalitetsforkriften § 3 settes det krav til systematiske, skriftlige prosedyrer som er nødvendig for å kvalitetssikre tjenesten. Innenfor området for tilsynet betyr det at de skriftlige prosedyrene må beskrive hvordan pasientene til en hver tid får forsvarlige undersøkelse, behandling og oppfølging. Kravene vil være forskjellig i forhold til de ulike tjenesteyterne. Rutiner for samarbeid og funksjonsfordeling mellom pleiepersonellet og tilsynslegen bør være en del av denne kvalitetssikringen.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke rutiner som sikrer nødvendig og relevant innhold i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
  • Journalforskriften § 8 første ledd, bokstav e og f.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav g.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykepleiedokumentasjonen inneholdt fyldig beskrivelse av pasienten tilstand med dokumentasjon av symptomer, tegn og prøvesvar. Den inneholdt imidlertid svært lite av plan og tiltak for hva som burde gjennomføres av helsehjelp og resultatet av helsehjelpen som gis.
  • Legedokumentasjonen inneholdt sparsomt med opplysninger om hvilke kliniske undersøkelser som har vært gjennomført og resultatet av disse.
  • Legedokumentasjonen var håndskrevet og delvis vanskelig å forstå. Den inneholdt koder egnet for legen. Journalen er derfor ikke egnet verktøy for annet helsepersonell.

Merknad 1:

Sykehjemmet har ikke sykepleier tilstede på alle vakter, men har da sykepleier i bakvakt. Organiseringen anses sårbar og personavhengig.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Opplysninger om dette kom fram i intervjuene.
  • Turnusliste viser vakante vakter for sykepleier, spesielt i helg, kvel og natt.

Kommentar:
Dette området må ses i sammenheng med at det er lite systematisk opplæring av f,eks hjelpepleierne. Det skal en aktiv observasjon og vurdering av pasientsituasjoner for å vite når bakvakt bør tilkalles, og det forutsetter god kompetanse hos hjelpepleierne. Kommunene opplyser imidlertid at det arbeides med å få ansatt flere sykepleiere.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Som det fremgår av avvikene, så er det omfattende svikt i styringssystemet, dvs. internkontrollen, ved Hurdal helsetun. Omorganisering og endring av lederstrukturer har medført uklare ansvarsforhold. Ledelsen opplyser at de har brukt mye tid på brannslokking og har derfor ikke hatt ressurser til å iverksette tiltak for styring og kontroll.

Vi anser at styringssystemet må bygges opp på bakgrunn av en analyse av risikoforhold. Helsetunet har en del prosedyrer, både administrative og faglige, som er et godt grunnlag å bygge videre på. Kommunen har imidlertid en utfordring i å få helhet og sammenheng i styringssystemet for å sikre at helselovgivningen blir overholdt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven).
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften).
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften).
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet.
  • Kommunens og virksomhetens system for internkontroll.
  • Organisasjonskart.
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer innenfor området for tilsynet.
  • Rapport fra fyrtårnprosjektet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 pasientjournaler.
  • Prosedyrer for medisinsk undersøkelse og behandling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 13.02.08.
  • Mottatt dokumentasjon datert 13.03.08.
  • Program sendt i brev av 28.03.08
  • Telefonkontakt og e-post.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Berit Hansen

Leder for helse og omsorg

Ja

Ja

Ja

Hilde Solsrud

Fagsykepleier

Ja

Ja

Ja

Kristine Sanner

Sykepleier

Ja

Ja

Ja

Monica Hagen

Hjelpepleier

Ja

Ja

Nei

Rannveig Pedersen

Hjelpepleier

Ja

Ja

Nei

Rikke Mowinkel

Tilsynslege

Ja

Ja

Ja

Stefanie Heilmann

Administrativ leder

Ja

Nei

Ja

Odd Burås

Konstituert rådmann

Ja

Ja

Ja

Synnøve Morten

Tidl. konst leder av sykehjemmet

Nei

Nei

Ja

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Hoddevik, lege (revisor)
Nina Cecilie Dybhavn, jurist (revisor)
Ingrid Engstad Risa, jurist (observatør)
Gudny Fløttum, sykepleier (revisjonsleder)