Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 15.09.08 — 16.01.09 gjennomført tilsyn ved Gystadmyr bo- og aktivitetssenter.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik og gitt en merknad:

Avvik 1:

Kommunen har ikke organisert og lagt til rette for at bo- og aktivitetssenteret sikrer forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til relevante opplysninger

Merknad 1:

Kommunen kan være tydeligere på hvilke krav/kriterier det skal meldes avvik fra og hvordan meldingen håndteres i institusjonen

Dato: 16.01.09

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Undi Flock
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gystadmyr bo- og aktivitetssenter i perioden 18.11.08 — 16.01.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gystadmyra bo- og aktivitetssenter er ett av tre sykehjem i Ullensaker kommune. Det sto ferdig i 2003. Sykehjemmet har 54 enkeltrom fordelt på tre avdelinger som igjen er delt i to bogrupper.

Sykehjemmet har tilknyttet tre tilsynsleger, totalt 15 timer per uke. Disse har ansvar for hver sin avdeling og overlapper hverandre ved behov. Legene er organisert i helseavdelingen i kommunen.

Fra nyttår 2009 skal kommunen omorganisere lederstrukturen ved sykehjemmene.

Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å innføre elektronisk dokumentasjonssystem, Cosdoc. Opplæringen er startet, men Gystadmyr bo- og aktivitetssenter har per i dag bare papirjournaler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.09.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.08.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.11.08.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege/legevakt
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn


Avvik 1:

Kommunen har ikke organisert og lagt til rette for at bo- og aktivitetssenteret sikrer forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § l-3a, jf § 6-3 og internkontrollforskriften § 4

Kommentarer:
Kommunen plikter å yte faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter som er akutt og/eller kritisk syke når de oppholder seg i institusjon. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til en hver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket. Med dimensjonering mener vi at det må være tilstrekkelig antall personell på vakt og at de har kompetanse til å observere og gjennomføre helsehjelp til pasienter som er akutt og/eller kritisk syke.

Avviket bygger på følgende:

  • Det kommer fram gjennom intervjuene at lederstrukturen oppleves uklar. Dette kom fram på forskjellige vis gjennom intervjuene, for eksempel at teamkoordinator (som ikke formelt er leder) utfører oppgaver som er lederoppgaver (bl.a. medarbeidersamtaler) uten at oppgavene og ansvaret er tydelig beskrevet og gjort kjent for teamkoordinator og annet personell, bl.a. svarer personellet forskjellig på spørsmål “hvem er din nærmeste sjef’.
  • Stillingsbeskrivelsene er av eldre dato (10 år) og til dels ukjent for personellet. Det blir derfor i noen grad opp til hver enkelt å definere sin rolle og funksjon. Stillingsbeskrivelse for tilsynslegen var fra 1998 og ikke kjent. Han tar ikke del i internundervisning.
  • Kompetansen er ikke til en hver tid sikret. I helger og ved sykdomsfravær brukes ofte vikarer som ikke kjenner pasientene, samt personell uten formell utdanning. Personellet uttaler at de av denne grunn kan kjenne utrygghet for pasientene når de går av vakt.
  • Den finnes en opplæringsplan som inneholder tema om akutt og kritisk syke pasienter, men den er ikke fulgt i år.
  • Aktuelle fagprosedyrer er ikke kjent

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til relevante opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 39 og 40, jf journalforskriften § 6 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke retningslinjer for hva som skal dokumenteres i journalen
  • Det er ikke kjent hvem som er journalansvarlig
  • Journalene inneholder i liten grad hvilke observasjoner som skal gjøres og hvilke tiltak som skal settes i verk.
  • Det ble opplyst at mange opplysninger kun blir muntlig rapportert
  • Journalene er ikke systematisk ordnet og derfor og vanskelige å finne frem i. Dette er spesielt sårbart hvis pasienten skal tilses av legevaktlege.

Merknad 1:

Kommunen kan være tydeligere på hvilke krav/kriterier det skal meldes avvik fra og hvordan meldingen håndteres i institusjonen

Merknaden er bygget på følgende:

Det er ikke gitt føringer på hva som skal meldes i avvikssystemet.

Personellet får lite/ingen tilbakemelding på avviksmeldingene som sendes

Kommentar: Avviksmeldinger kan være en viktig kilde for å avdekke sårbare områder. For å få mest mulig pålitelig informasjon om sårbare områder, er det nødvendig med felles forståelse for hva som skal meldes.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens internkontroll/styringssystem er i liten grad tydelig eller synliggjort ved styrende dokumenter av nyere dato. Dette gjelder blant annet ansvar og oppgaver, fagprosedyrer innenfor området for tilsyn og rutiner for journalføring. Mange av de dokumentene som foreligger er av eldre dato og lite kjent.

Sykehjemmet har et avvikssystem som brukes noe tilfeldig. Det er imidlertid ikke et system som kan danne grunnlag for å vurdere hvilke områder det er fare for svikt. Dette kan med fordel brukes mer målrettet til sårbare områder.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter Pasientrettighetsloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved bo- og aktivitetssenteret
  • Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Delegasjonsfullmakter innenfor området
  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell ved senteret
  • Oversikt over og navn på bemanningen ved senteret (gjelder bare sykehjemsdelen)
  • Turnusplan (gjelder bare sykehjemsdelen)
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer/sjekklister innenfor området
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Siste rapport fra internrevisjon hvis dette er gjennomført
  • Avviksmeldinger siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 journaler
  • Diverse fagprosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn ble sendt 15.09.08
  • Endring av virksomhet ble sendt 26.09.08
  • Dokumentasjon ble mottatt 29.10.08
  • Program ble sendt 04.11.08

Det var i tillegg telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktperson i kommunen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stine N. Aaserud

Hjelpepleier

X

X

 

Bjørg I Simonsen

Assistent

Omsorgsarbeider

X

X

 

Bente Berg

Teamkoordinator

X

X

X

Birgit Birkeland

Leder institusjon

X

X

X

Ivar Nærva

Kommunaldirektør

X

X

X

Camilla Madsen

   

X

X

Tove Andreassen

     

X

Silje Antonsen

Assistent

   

X

Elna Furuseth

     

X

Ida Willersrud

Sykepleier

 

X

X

Torill Veiden

Enhetsleder

   

X

Rune Matre

Tilsynslege

 

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Helge Worre, stedfortredende fylkeslege, (revisor)
Undi Flock, seniorrådgiver/jurist (revisor)