Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, Avdeling for Akuttpsykiatri. Tilsynet var avgrenset til avdelingens håndtering av selvmordstruede pasienter. Tilsynsbesøket fant sted 19. - 22. oktober 2009.

Systemrevisjonen omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens systemer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker- /pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynet har funnet grunnlag for å gi ett avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn:

  • På enkelte områder sikrer ikke Avdeling for Akuttpsykiatri at selvmordstruede pasienter blir forsvarlig ivaretatt.

Avviket innebærer i hovedsak mangelfull implementering av Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord, mangelfullt definert ansvar for fjerning av farlige gjenstander i behandlingsmiljøet og manglende vurdering av selvmordsrisiko ved overføring til åpen post.

Styringssystem:

Avdeling for akuttpsykiatri har mange rutiner for behandling og oppfølgning av selvmordstruede pasienter. Det er også rutiner for håndtering av avviksmeldinger.

Det fremkommer at enkelte rutiner eller prosedyrer som skal sikre forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasientene, ikke blir fulgt. De forhold som rapporten beskriver, viser at ledelsen ikke har et tilstrekkelig system som sikrer mulighet for å kunne avdekke, rette opp og forebygge svikt i fremtiden.

Dato: 17.12.09

Nina Dybhavn
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, Avdeling for akuttpsykiatri i perioden 6. juli 2009 – 16. desember 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved systemrevisjonen kan være:

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rapporten omhandler det avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for akuttpsykiatri er en avdeling innen Psykisk helse ved Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum. Avdelingens opptaksområde har en befolkning på ca. 160.000. Avdelingen har ca. 110 årsverk, fordelt på to kliniske seksjoner, Akuttseksjon A/B og Åpen akuttseksjon. Det er til sammen 36 døgnplasser i avdelingen. Akuttseksjon A/B består av to lukkede enheter, hver med 12 senger. Seksjonen skal ivareta øyeblikkelig hjelp plikten overfor befolkningen i Asker og Bærum kommune.

Avdelingen ledes av en avdelingssjef. Avdelingsoverlege og avdelingspsykolog er ansatt i stab til avdelingssjefen. Hver seksjon ledes av en seksjonsleder som har personalansvar for alt miljøpersonell og alle behandlere i seksjonen.

I 2008 hadde avdeling akuttpsykiatri 12.760 liggedøgn og 659 utskrivninger. Gjennomsnittlig beleggsprosent var 96,8. Gjennomsnittlig liggetid på seksjon A/B var 13, 1 dager (akuttseksjon A) og 15,1 (akuttseksjon B).

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem (EK). Avviksmeldinger meldes i ”Synergi”.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 6. juli 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober 2009.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomgått 28 journaler, herunder 22 pasientforløp.

Sluttmøte ble avholdt 22. oktober 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Avdeling for Akuttpsykiatri håndterer pasienter med spørsmål om eller kjent selvmordsproblematikk.

Systemrevisjonen har omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens rutiner/prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker- /pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Ved intervjuer og journalgjennomgang har informasjon i hovedsak blitt hentet fra Akuttseksjon B.

5. Funn

Tilsynet har funnet grunnlag for å gi ett avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn:

Avvik:

På enkelte områder sikrer ikke Avdeling for Akuttpsykiatri at selvmordstruede pasienter blir forsvarlig ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 2-5, jf. forskrift om individuell plan, journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern fra Helsedirektoratet er ukjent for flere av de ansatte
  • Det har vært gitt undervisning i retningslinjene, men ikke alle behandlere/og alt miljøpersonell har deltatt i denne undervisningen.
  • Ansvar for å undersøke og eventuelt fjerne farlige gjenstander/objekter i behandlingsmiljøet er tillagt alt miljøpersonale som er på vakt. Ingen dedikert person/funksjon har et definert ansvar for å sørge for at dette blir gjort.
  • Avviksmeldinger viser at farlige gjenstander har vært tilgjengelig i miljøet.
  • Gjennomgang av bagasje ved mottak av pasient blir i varierende grad dokumentert i journalen.
  • Spesialistvurdering blir ikke alltid gjort i forbindelse med overføring til åpen post på grunn av manglende kapasitet.
  • Ikke alle pasienter med rett til individuell plan blir tilbudt dette.
  • Veileder til bruk for melding av avvik er i varierende grad kjent. Det er ingen omforent praksis på hva som anses for å være et avvik. Det etablerte systemet for avvik sikrer ikke gjennomgående at den som melder og berørte deler av organisasjonen får tilbakemelding om oppfølgning av avvik.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter på området overholdes slik at kvaliteten på tjenestene er forsvarlig. Ved dette tilsynet er ikke internkontroll et eget tema. Hvordan internkontrollen fungerer blir imidlertid undersøkt i tilknytning til de konkrete områdene tilsynet omfattet.

Avdeling for akuttpsykiatri har mange rutiner for behandling og oppfølgning av selvmordstruede pasienter. Det er rutiner for håndtering av avviksmeldinger. Det fremkommer at enkelte rutiner eller prosedyrer ikke blir fulgt. Heftet Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord er anskaffet og distribuert til deler av organisasjonen og er delvis tatt i bruk.

Virksomheten har et system for registrering og håndtering av avvik og uønskede hendelser. Det er varierende kjennskap til rutinen veileder til bruk for melding av avvik, som skal danne en omforent praksis av hva som må anses som et avvik. Det blir i varierende grad gitt tilbakemelding til den som melder avviket.

De forhold som rapporten beskriver, viser at ledelsen ikke har et tilstrekkelig system som sikrer mulighet for å kunne avdekke, rette opp og forebygge svikt i fremtiden.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning slik den ble mottatt på CD under forberedelsen av revisjonen:

  • Vaktplan overleger uke 28 - 37 – 2009
  • Bemanningsplan Akuttseksjon A
  • Bemanningsplan – Avdeling for akuttpsykiatri pr. 01.01.2008
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
  • Overlegens arbeidsoppgaver ved akuttseksjon A/B
  • Psykologens arbeidsoppgaver ved akuttseksjon A/B
  • Vaktplan overleger uke 38 – 47 – 2009
  • Arbeidsoppgaver for assistentlegene ved akuttseksjon A/B
  • Funksjonsbeskrivelse for gruppesykepleier ved akuttseksjon A/B
  • Liste over alle fastlønnede
  • Primær-, sekundær- og miljøkontaktens ansvar og arbeidsoppgaver ved seksjon A/B
  • Arbeidsoppgaver for ansvarshavende sykepleier ved akuttseksjon A/B
  • Vaktplan leger i spesialisering uke 30 – 39
  • Bemanningsplan åpen akuttseksjon
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
  • Fysioterapeutens arbeidsoppgaver i akuttseksjon A/B
  • Vaktplan for leger i spesialisering uke 30 – 39
  • Psykiatrisk sykepleie/ sykepleie på akuttseksjon A/B
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder
  • Bemanningsplan Akuttseksjon B
  • Oversikt – prosedyrer i EK – Avdeling for akuttpsykiatri
  • Basisdokument, Dokumentstyring, akutt
  • Basisdokument, Kvalitetspolitikk og mål, akutt
  • Basisdokument, Intern revisjon, akutt
  • Sjekkliste for mottak av ny pasient i Akuttseksjon A/B
  • Prosedyre, Arbeid med pasientens barn
  • Prosedyre, Sikkerhet for pasienter og personalet i akuttpostene
  • Prosedyre, ECT-behandling
  • Prosedyre, Epikrisehåndtering
  • Basisdokument, Menneskelige ressurser, akutt
  • Basisdokument, Beskrivelse av virksomheten
  • Basisdokument, Intern kommunikasjon, akutt
  • Prosedyre, Tilsynsstatus ved fare for selvmord
  • Prosedyre, Behandlingens fokus første døgn
  • Faste kartleggingsspørsmål til pasienter som har barn mellom 0-18 år
  • Prosedyre, Alvorlig suicidforsøk/suicid
  • Prosedyre, Husregler for akuttseksjon A/B
  • Prosedyre, Samtykkekompetanse ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Styrende dokumenter i systemet for kvalitetsstyring ved Sykehuset Asker og Bærum, Vestre Viken HF
  • Prosedyre, Kontroll med registreringer, akutt
  • Basisdokument, Organisasjonskart, Avdeling for akuttpsykiatri
  • Basisdokument, Avvikshåndtering, akutt
  • Prosedyre, Innkomst av ny pasient
  • Prosedyre, Pårørendekontakt
  • Prosedyre, Individuell plan
  • Prosedyre, Alvorlig vold mot personale
  • Prosedyre, Utskrivning
  • Litteraturliste – samtykkekompetanse
  • Årshjulet: møteplan, viktige dokumenter og hendelser 2009
  • Måltavle 2009
  • Organisasjonskart, Sykehuset Asker og Bærum
  • Oversikt over styrende dokumenter i systemet for kvalitetsstyring ved Sykehuset Asker og Bærum, Vestre Viken HF
  • Plan for interne kvalitetsrevisjoner 2008
  • Gjennomføringsplan, NS – EN, ISO 9001:2008, Sykehuset Asker og Bærum, avdeling for akuttpsykiatri
  • Certificate, Sykehuset Asker og Bærum, Behandling av akutte psykiatriske lidelser, ISO 9001:2008
  • Rapport – intern kvalitetsrevisjon, 20.11.08
  • Ledelsens gjennomgang på avdelingsnivå Sykehuset Asker og Bærum HF, 24.08.09
  • Varsel om farmasøytisk revisjon ved Åpen akuttseksjon, SAB, 02.09.09
  • Rapport og handlingsplan – intern kvalitetsrevisjon, 20.11.08
  • Handlingsplan – avvik, 20.06.08
  • Handlingsplan intern revisjon, februar 2008
  • Melding om gjennomføringsplan – intern kvalitetsrevisjon, 20.11.08
  • Revisjonsrapport, Nemko, 08.05.09
  • Revidert plan for interne kvalitetsrevisjoner 16.03.09
  • Rapport og handlingsplan – intern kvalitetsrevisjon, 20.06.08
  • Ledelsens gjennomgang på avdelingsnivå, Sykehuset Asker og Bærum HF, 22.12.08
  • Intern revisjon – Fag 2008 (okt/nov), 14.11.08
  • Varsel om farmasøytisk revisjon ved akuttseksjon B, SAB, 8.11.09, datert 24.08.09
  • Prosedyre, Rett til nødvendig helsehjelp – psykisk Helse
  • Prosedyre, Tilsynsstatus ved fare for selvmord
  • Prosedyre, i EK, Psykisk helse, felles (oversikt)
  • Prosedyre, Rømning / uteblivelse fra behandling
  • Prosedyre, Melding om selvmord og alvorlige selvmordsforsøk
  • Prosedyre, transport av pasient i bil
  • Prosedyre, epikriseflyt – psykisk helse
  • Avd. for akuttpsykiatri, faglig grunnlag
  • Arbeidsoppgaver og retningslinjer for ekstravakter
  • Timeplan akuttseksjon A/B
  • Undervisning / personalmøte Akuttseksjon A/B - våren 2009
  • Informasjon til ekstravakter
  • Akuttseksjon A/B – møteoversikt
  • Velkommen som medarbeider ved Akuttseksjon A/B
  • Informasjon til nyansatte
  • Undervisning / personalmøte Akuttseksjon A/B høsten 2009
  • Åpen akuttseksjon, internundervisning, veiledning, kompetanse, opplæring
  • Årsmelding 2008, avdeling for akuttpsykiatri
  • Årsmelding 2008, åpen akuttseksjon
  • Årsmelding 2008, Akuttseksjon A/B og åpen akuttseksjon
  • Faglig grunnlag Psykisk helse
  • Oversikt felles dokumenter EK – innholdsfortegnelse
  • Styrende dokumenter i systemet for kvalitetssikring ved Sykehuset Asker og Bærum, Vestre Viken HF

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Veileder for bruk ved melding av avvik
  • Skjema for screening – skåringsintroduksjon
  • Referat fra personalmøte 20.08.08, 15.10.08, 16.12.08 og 11.02.09
  • Risikostyring SAB, 2. rapportering 2009
  • Obligatorisk HMS-rapportering
  • Avdelingsrådsmøte nr. 5, 03.06.09
  • Ledelsens gjennomgang på avdelingsnivå Sykehuset Asker og Bærum HF, 24.08.09
  • Avd. ledelsen – kvalitetsmøte oppsummering 05.10.2009 (nr. 10)
  • Rapporter fra Synergi – avviksmeldinger fra 01.01.09 til 31.10.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler for 28 pasienter, herunder 22 forløp

I tillegg ble helseforetakets elektroniske kvalitetssystem Synergi demonstrert.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 6. juli 2009
  • Mail fra avdelingssjef Rune Tufte mottatt 24. august 2009.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, Avdeling for akuttpsykiatri, mottatt på CD den 14. september 2009.
  • Brev til helseforetaket med program for tilsynsbesøket og anmodning om journalutvalg for gjennomgang, datert 29. september 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse mellom kontaktpersonene.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rune Tufte

Avdelingssjef

x

x

x

Aslak Lima Braut

Student

x

   

Håkon T. Johansen

Seksjonsleder akuttseksjon A/B

x

x

x

Anne Marie Haver

Psykologspesialist akuttseksjon A/B

x

x

 

Siri Anne Aas

Gruppesykepleier

x

x

 

Monica Skaug

Sykepleierakuttseksjon B

x

x

x

Line Katrine Prøsch

LIS-lege

x

x

 

Anne Lovise Tveter

Overlege

x

x

x

Bjørn Rishovd Rud

Direktør psykisk helse

x

x

x

Joakim Mortensen

Miljøterapeut akuttseksjon B

x

x

 

Asbjørn Restan

Avdelingsoverlege

x

x

 

Inge W. Brorson

Psykologspesialist

x

 

x

Erik Antell

Teamleder, Akuttseksjon A

   

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • seniorrådgiver/lege Charlotte Alsing
  • psykiater Jan Fredrik Andresen, Diakonhjemmet Sykehus
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland
  • rådgiver Anita Syversen
  • rådgiver Ingrid Engstad Risa (observatør)
  • rådgiver Nina C. Dybhavn (revisjonsleder)