Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Akershus Universitetssykehus HF, Avdeling Akuttpsykiatri. Tilsynet var avgrenset til avdelingens håndtering av selvmordstruede pasienter. Tilsynsbesøket fant sted 5. - 7. oktober 2009.

Systemrevisjonen omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens systemer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn, men det er gitt én merknad:

Avdeling Akuttpsykiatri har et forbedringspotensiale i forhold til aktivt å benytte pasientens

pårørende som en ressurs.

Dato: 25. november 2009.

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 


Rapporten er godkjent og signert i elektronisk versjon

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Avdeling Akuttpsykiatri i perioden 3. juli – 25. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

  • Avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rapporten omhandler den merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling Akuttpsykiatri er en avdeling innen Divisjon psykisk helsevern ved Akershus Universitetssykehus HF. Avdelingens opptaksområde har en befolkning på ca. 300.000. Avdelingen har ca. 200 ansatte, fordelt på fire kliniske seksjoner og én seksjon fellesfunksjoner. Seksjon fellesfunksjoner organiserer behandlergruppene, dvs. alle leger, psykologer, sosionomer og ergoterapeuter og de fleste av det merkantile personellet, samt avdelingens fag- og kvalitetsenhet med to fast ansatte. Fysioterapeut er ansatt i egen Fysioterapiavdeling, organisert under senter for kliniske fellesfunksjoner.

Én av de kliniske seksjonene har vært stengt en tid, til dels av bemanningsmessige grunner, til dels grunnet bygningsmessige forhold. For tiden har derfor avdelingen én åpen seksjon (seksjon S3V) og to lukkede seksjoner (S2V og S2Ø) i drift, hver med 12 senger og i tillegg en åpen subakutt/intermediær seksjon med 13 senger (seksjon S3Ø S1Ø). Divisjonens ECT-enhet er en del av denne seksjonen.

Avdelingen ledes av en avdelingssjef, som også innehar stillingen/funksjonen som avdelingsoverlege. Hver seksjon ledes av en seksjonssjef. De kliniske seksjoner har en seksjonsoverlege, som er ansatt i seksjon fellesfunksjoner og har seksjonssjef i denne seksjonen som sin overordnete administrativt. I medisinske og helsefaglige spørsmål rapporterer seksjonsoverlegen til avdelingsoverlegen. Seksjonsoverlegens medisinske- og helsefaglige oppgaver og beslutningsmyndighet, som framgår av funksjonsbeskrivelsen, er knyttet til den kliniske seksjon de har sitt arbeid ved.

I 2008 hadde avdelingen 18.114 liggedøgn og 1.384 utskrivninger. Gjennomsnittlig beleggsprosent var 105. Median liggetid ved akuttpostene var 5-6 døgn, gjennomsnittlig liggetid var henholdsvis 9,7 (S3V), 10,5 (S2V) og 13,3 (S2Ø) døgn.

Mange pasienter legges inn med problemstillingen ”depresjon med selvmordsfare”, og stemningslidelser utgjør den største diagnosegruppen.

Helseforetaket bruker ”EQS” som elektronisk kvalitetssystem. Avviksmeldinger meldes også i dette systemet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. juli 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. oktober 2009.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. oktober 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rett mot hvordan Avdeling Akuttpsykiatri håndterer pasienter med spørsmål om eller kjent selvmordsproblematikk.

Systemrevisjonen har omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens rutiner/prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Ved intervjuer og journalgjennomgang har informasjon i hovedsak blitt hentet fra Seksjon S2Ø.

5. Funn

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik på de områder som har vært gjenstand for tilsyn, men det er gitt én merknad:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til aktivt å benytte pasientens pårørende som en ressurs.

Merknaden bygger på følgende:

  • Informasjon/opplysninger fra pårørende, som vil kunne ha betydning for å bedre kvaliteten av utredning, behandling og utskrivelse innhentes ikke systematisk.
  • Journalgjennomgang og intervjuer tyder på at pårørende i begrenset grad bringes inn i drøftinger og planlegging av behandlingsopplegg, selv i de tilfeller der pasienten samtykker.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetsstyring” – en oversikt
  • Handlings- og tiltaksplan 2009 Avdeling akuttpsykiatri
  • HMS-årshjul 2009 for avdeling akuttpsykiatri, vedlegg 3 Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Gjennomføring av seksjonering og enhetlig, profesjonsnøytral ledelse på seksjonsnivå i Akuttpsykiatrisk avdeling, notat vedlegg 5.2. Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Handlingsplan 2008 – Avdeling akuttpsykiatri
  • Psykiatri AKU Seksjonsvis fordeling av pasienter ved innleggelse, Retningslinje, versjon 1.0, gjelder fra 28.4.2009
  • Avdeling akuttpsykiatri Årsrapport 2008
  • Organisasjonskart helseforetaket
  • Organisasjonskart over divisjonsområde psykisk helse
  • Organisasjonskart avdelings akuttpsykiatri, vedlegg 5.2 Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Merkantil gruppe, Seksjon fellesfunksjoner – ansvar m/ stedfortreder
  • Arbeidsinstruks for miljøpersonalet, avdeling akuttpsykiatri
  • Arbeidsinstruks for psykiatrisk sykepleier med stedfortrederfunksjon, avdeling akuttpsykiatri
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsoverlege ved akuttpsykiatrisk avdeling Vedlegg 5.5. Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Funksjonsbeskrivelse for faglig rådgiver/koordinator for psykologene ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Funksjonsbeskrivelse for faglig rådgiver/koordinator for sekretærene ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Funksjonsbeskrivelse for faglig rådgiver/koordinator for sosionomene ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Funksjonsbeskrivelse for faglig rådgiver/koordinator for sykepl./miljøpersonell ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Funksjonsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved akuttpsykiatrisk avdeling Vedlegg 5.6. Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Funksjonsbeskrivelse for faglig rådgiver/koordinator for ergoterapeutene ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse for 1. sekretær ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse for ergoterapeut ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse for sekretær ved akuttpsykiatrisk avdeling (ekspedisjon)
  • Stillingsbeskrivelse for sekretær ved klinisk seksjon avdeling akuttpsykiatri
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonssjef ved akuttpsykiatrisk avdeling, Vedlegg 5.3 Handlings- og tiltaksplan 2009
  • Stillingsbeskrivelse for sosionom ved akuttpsykiatrisk avdeling
  • Ansatteoversikt S1Ø åpen intemediær, S2V lukket akutt, S2Ø lukket akutt, S3V åpen akutt, stab fellesfunksjoner
  • Bemanningsplan for S1Ø, S2Ø, S3V
  • Grunnturnus med bemanningsplan bakvakt og for forvakt m/vaktkodeforklaring
  • Grunnturnus S1Ø, S2Ø, S2V, S3V
  • Vaktkoder bak- og forvakt
  • Gjennomføring og dokumentasjon av førstegangssamtale med innlagt pasient, klinisk retningslinje, versjon 1.0, godkjent 29.09.08
  • Psykiatrisk håndverks- ABC
  • Introduksjonsperm for nyansatte for Syd 2 Øst og for Syd 1 Øst
  • Introduksjonsplan for nyansatte Sjekkliste (for stab fellesfunksjoner)
  • Program for legeundervisningen i psykiatri – vår og høst 2009
  • Rutine kvittering for lest obligatorisk informasjon Rutinebeskrivelse Avdeling akuttpsykiatri
  • Rutinebeskrivelse – utsteding av ID-kort
  • Seksjonsvis fordeling av pasienter ved innleggelse Klinisk retningslinje versjon 2.0. sist revidert 18.09.08
  • Sommervikar kurs 2009
  • Systembeskrivelse og definisjoner Orientering, versjon 1.0. godkjent 29.09.08
  • Tilbakemelding på rapport om utdanningsvirksomheten i psykiatri ved Akershus universitetssykehus for 2008 fra Spesialitetskomiteen i psykiatri til Den norske legeforening, datert 5. juni 2009
  • Tilbakemelding på Rapport om spesialistutdanning i psykiatri for 2008 fra Den norske legeforening, datert 1.7.2009
  • Utdanningsplan for leger i spesialisering ved de psykiatriske sykehusavdelingene 2009, Akershus universitetssykehus HF, Divisjon psykisk helsevern
  • Utpeking av pasient- og behandlingsansvarlig lege/psykolog, journal- og informasjonsansvarlig person, samt pasientansvarlig spesialist, Klinisk retningslinje, versjon 1.0 godkjent 29.09.08
  • Utskrivningsklar pasient Klinisk retningslinje
  • Velkommen til de psykiatriske sykehusavdelingene ved Ahus – Orientering om utdanningstilbudene for leger i spesialisering, datert 22.4.2009
  • Velkommen som medarbeider ved enhet ……… Skjema for tildeling av mentor
  • Program Avdelingsseminar 2008
  • Invitasjon til fagdager 2009
  • Ledersamtale – tillegg – skjema med punkter
  • Medarbeidersamtalen – Samtaleguide
  • Medarbeidersamtalen - gjennomføring og oppfølging, prosedyre, versjon 2.4
  • Oversikt tema fagdager 2006 – 2009
  • Behandling og systemfaglig gjennomgang etter suicid skjema
  • Oppfølging av pasienter med særskilte behov prosedyre, versjon 1.0.
  • Oppfølging/observasjon av pasienter med selvmordsrisiko prosedyre, versjon 2.0.
  • Prosedyre for selvmordsrisikovurdering, divisjonsovergripende, versjon 1.0.
  • Selvmordsforebygging -Sikkerhetstiltak og Sikkerhetsrunde prosedyre, gjelder fra mai 2009
  • Sjekkliste for vurdering av suicidfare
  • Suicid i posten prosedyre, gjelder fra 6. oktober 2004
  • Tiltak i Avdeling akuttpsykiatri knyttet til håndtering av pasienter med selvmordsrisiko
    datert 16.10.2008
  • Hva er dine erfaringer med døgnopphold i psykisk helsevern? Skjema for brukerundersøkelser
  • Temakvelder pårørende - samlet oversikt fra vår 07 – høst 09
  • Mottak av ny pasient ved seksjonen prosedyre, gjelder fra juni 2009
  • Ukeprogram for pasienter og personale Syd 1 Øst
  • Velkommen til henholdsvis seksjon Syd - 2 Øst, Syd – 3 Vest og til Syd – 1 Øst
  • EQS-systemet Generell brukerveiledning
  • Organisering av meldingsansvarlige i EQS og melding av avik. Rutine ID 1007 og 1005
  • Saksbehandling av pasientrelaterte saker Rutinebeskrivelse
  • KAM-møter Rutinebeskrivelse
  • Referat KAM-møte avd. akuttpsykiatri, 06.07.09
  • Behandling med legemidler uten eget samtykke (”Tvangsbehandling”) - prosedyre
  • Dokumentoversikt for enhet: Divisjon psykisk helsevern
  • Gjennomføring og dokumentasjon av førstegangssamtale med innlagt pasient Retningslinje, versjon 1.0. gjelder fra 29. august 2008
  • Referat ledermøte divisjon psykisk helsevern 180309
  • EQS - prosedyrer på divisjonsnivå, internt notat fra divisjonsdirektør datert 06.03.09.
  • Relasjon som fellesnevner for tilnærming og behandlingstiltak i psykisk helsevern GAF-skjema
  • Rutine for sikkerhetssjekk i fellesområder Avdeling akuttpsykiatri rutinebeskrivelse
  • Sikkerhetsrundeskjema for Syd 3 Øst
  • Sjekkliste for mottak av ny pasient, Avdeling Akuttpsykiatri
  • Sjekkliste sikkerhetsrunde (for alle seksjoner)
  • Sikkerhetsinstruks Avdeling Akuttpsykiatri
  • ”Fordeling av pasienter til de lukkede seksjonene (S2V og S2Ø)”, ny versjon datert 28. april 2009

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

  • Lederkontrakt – funksjons- og ansvarsbeskrivelse Avdelingssjef Akuttpsyk
  • Lederkontrakt – funksjons- og ansvarsbeskrivelse Seksjonssjef – klinisk seksjon, Akuttpsykiatrisk avdeling
  • Saksliste til ledermøte avdeling akuttpsykiatri 29.10.09
  • Inntaks- og koordineringsmøter / telefonmøter høsten 2009, Divisjon psykisk helsevern

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • journaler for 16 pasienter (18 forløp)

I tillegg ble helseforetakets elektroniske kvalitetssystem EQS, demonstrert, spesielt akuttavdelingens nye ”hovedside” for prosedyrer/faglige temaer, samt avviksmeldingsdelen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 3. juli 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Akershus Universitetssykehus HF, Avdeling Akuttpsykiatri på USB-stick, mottatt 28. august 2009
  • Brev til helseforetaket med program for tilsynsbesøket og anmodning om journalutvalg for gjennomgang, datert 15. september 2009
  • Brev til helseforetaket med informasjon om endringer i tilsynsteamets sammensetning, datert 22. september 2009
  • Oversendelse av ytterligere dokumentasjon fra Akershus Universitetssykehus HF, Avdeling Akuttpsykiatri i epost, mottatt 1. oktober 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse mellom kontaktpersonene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte  

Intervju  

Sluttmøte

Jo Clausen

Seksjonssjef

x

x

x

Christine Johannesen

Psyk.sykepleier/ stedfortreder seksj.sjef S2Ø

x

 

x

Morten Johansen

Miljøterapeut

x

x

x

Sjur Seim

Avd.sjef/avd.overlege

x

x

x

Kristine Lindberg

Fag/kvalitetsveileder

x

 

x

Torill J. Larsen

Merkantil leder

x

 

x

Trond Rangnes

Divisjonsdirektør

x

x

x

Tonje W. Presterud

Seksjonssjef S2Ø

x

x

 

Knut Olav Grønbeck

Overlege Seksjon Fellesfunksjoner/S2Ø

x

x

x

Mads Strøm Kopperud

Psykologspesialist Seksjon Fellesfunksjoner/S2Ø

x

x

x

Merethe Kristensen

Sykepleier S2Ø

x

x

x

Rune Øverkil

Psyk. sykepleier S2Ø

x

x

x

Cato Brede

LIS lege Seksjon Fellesfunksjoner/S2Ø

x

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • seniorrådgiver/lege Charlotte Alsing
  • ass. fylkeslege Helsetilsynet i Telemark/psykiater Yngve Holmern
  • rådgiver Nina C. Dybhavn
  • rådgiver Nina Sørensen Aas (observatør)
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland (revisjonsleder)