Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 21. september 2009 – 1. mars 2010, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp til pasienter ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Gullhella sykehjem i Asker kommune. Tema for tilsynet var:

Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke

  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble påpekt 1 avvik og 3 merknader under tilsynet.

Avvik 1:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har ikke gjort kjent og/eller implementert sine skriftlige prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Merknad 1:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har et forbedringspotensiale i å sikre at ansatte innehar riktig kompetanse i forhold til en pasientgruppe som er i endring og som stadig krever mer av personalet.

Merknad 2:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Merknad 3:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har et forbedringspotensiale i å tydeliggjøre det sykepleiefaglige ansvaret.

Dato: 1. mars 2010

Torgunn Stensrud
revisjonsleder
Vibeke Eggen Berg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gullhella sykehjem i perioden 21.september 2009 – 1. mars 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gullhella sykehjem ble bygd i 1979 og består av 33 sykehjemsplasser for langtidsbeboere, alle plassene er i enerom. 8 av plassene er for demente beboere. Plassene i sykehjemmet er organisert i 4 enheter, med én enhet, Sørfløya, beliggende i 1. etasje. Vest-, Midt- og Østfløya har beliggenhet i 2. etasje. 3 av enhetene ledes av en sykepleier, mens den 4. enheten ledes av en hjelpepleier. Det er en felles nattjeneste på sykehjemmet, hvor en sykepleier og en hjelpepleier er på vakt. Sykehjemmet som helhet ledes av RE-leder som er sykepleier.

Sykehjemmet har egen sykehjemslege, med stedlig tjeneste hver tirsdag. Sykehjemslegen er også tilgjengelig ved behov på dag og kveldstid. Samlet arbeidstid for sykehjemslegen tilsvarer 8, 25 timer/uke.

Sykehjemmet hadde tidligere ansatt en fagutviklingssykepleier. Denne stillingen står i dag vakant. Oppgavene som tidligere var knyttet til denne stillingen, er i dag fordelt mellom flere sykepleiere og RE-leder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. september 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16. november 2009.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

 

Avvik 1:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har ikke gjort kjent og/eller implementert sine skriftlige prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 g) og h)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det var ikke kjent for personalet at det finnes skriftlige prosedyrer for behandling og oppfølging av konkrete akutte sykdomstilstander som brystsmerter, brudd, bevisstløshet etc., på kommunens intranett.
  • Det var ikke kjent for personalet at det finnes skriftlige prosedyrer for bruk av medisinskteknisk utstyr som for eksempel sug, på kommunens intranett.
  • Det var ikke kjent for virksomheten at retningslinjene ikke var implementert i personalgruppen

Merknad 1:

Asker kommune ved Gullhella sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre at ansatte innehar riktig kompetanse i forhold til en pasientgruppe som er i endring og som stadig krever mer av personalet.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Slik det fremkommer av dokumentasjonen er det foretatt en kartlegging av kompetansen som finnes i personalgruppen, men gjennom intervjuer fremkommer at denne kartleggingen ikke er godt nok kjent i personalgruppen.
  • Revisjonsteamet kan ikke se en systematisk kartlegging av den kompetansen det er behov for overfor dagens pasientsammensetning.

Merknad 2:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Revisjonsteamet fikk sprikende opplysninger om hvordan avviksmeldesystemet skulle brukes og ble brukt, samt hvordan oppfølgingen skjedde.
  • Det sees store variasjoner i meldeaktivitet.
  • Det sees ingen systematisk oppfølging av avviksmeldingene.

Merknad 3:

Asker kommune, ved Gullhella sykehjem, har et forbedringspotensiale i å tydeliggjøre det sykepleiefaglige ansvaret.

Merknaden bygger på følgende observasjoner.

  • Revisjonsteamet kan ikke se at det finnes en skriftlig nedtegnelse om plassering av det sykepleiefaglige ansvaret ved sykehjemmet. RE-leder opplyste imidlertid at dette sto nedskrevet i et møtereferat
  • RE-leder har delegert det sykepleiefaglige ansvaret til flere sykepleiere. Revisjonsteamet kan ikke se at det finnes en skriftlig nedtegnelse om dette, ei heller at dette er tilstrekkelig kjent blant de intervjuede.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene.

Styringen av Gullhella sykehjem har visse mangler. Dette er dokumentert gjennom de funn som er gjort under tilsynet. Avviksmeldesystemet blir brukt i varierende grad. Styringssystemet, Askerdialogen, kan for noen virke lite kjent. Det knytter seg også noe usikkerhet til implementeringen av systemet i personalgruppen. Det sees ingen systematisk oversikt eller skriftlig dokumentasjon på områder i virksomheten der det kan være fare for svikt. Det finnes skriftlige prosedyrer på behandling og oppfølging av akutt og/eller kritisk syke pasienter på kommunens intranett, men disse prosedyrene var ikke kjent blant personalet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Faktaopplysninger om Gullhella sykehjem, fra kommunens internettsider
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsoversikt
  • Turnuser og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Lederavtale mellom RE-leder ved sykehjemmet og Asker kommune
  • Oversikt over alle ansatte
  • Virksomhetsplan for Gullhella sykehjem 2009
  • Beskrivelse av felles ledelsessystem i Asker kommune, Askerdialogen
  • Prosedyre for dokumentasjon ”Kvalitetsrutine dokumentasjon”
  • Skriv vedr. prosjekt ”Legebil”
  • Årsrapport 2008
  • Avviksregistrering ved Gullhella sykehjem i perioden 16. oktober 2008 til 16. oktober 2009
  • Kompetanseplan for 2009
  • Opplysninger om antall dødsfall i 2009
  • Samarbeidsavtale med Aker Universitetssykehus
  • Samarbeidsavtale mellom Asker kommune, Bærum kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF
  • Samarbeidsavtale mellom Asker kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF om ansvarsfordeling og rutiner ved inn- og utskrivning av pasienter i somatikken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler for pasienter som har vært akutt eller kritisk syke i 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 21. september 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 16. oktober 2009
  • Tilleggsdokumentasjon mottatt 4. november 2009
  • Program for tilsynet sendt 9. november 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grete Almås

Sykepleier natt

X

X

 

Pia Irene Rosenvinge

Enhetsleder, hjelpepl.

X

X

X

Tone H. Mathisen

Enhetsleder, sykepleier

X

X

X

Linda Nilsen

Hjelpepleier

X

X

 

Jan Frisk

RE-leder

X

X

X

Sverre Bang

Sykehjemsleder

X

X

X

Randi Kristoffersen Lakså

Hjelpepleier

X

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Vibeke Eggen Berg, seniorrådgiver/jurist
Gro Halsteinli, seniorrådgiver/lege
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)