Helsetilsynet

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Akershus Universitetssykehus HF, Grorud DPS. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Seksjon polikliniske tjenester; Allmennpsykiatrisk poliklinikk og Psykose- og Rehabiliteringsteamet. Tilsynsbesøket fant sted 22. og 23. april 2009.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik:

Avvik 1:

Helseforetaket har på noen områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avviket innebærer i hovedsak at svarbrev ved avslag er utformet slik at det framstår som om DPS-et ikke har gjort alle de vurderinger og prioriteringer man er forpliktet til å gjøre. Ved avslag framgår det heller ikke som om pasientene informeres om den klagerett de har.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avviket er i hovedsak basert på mangelfull systematisk oppfølging av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) for alle pasienter i forhold til både utredning og behandling/oppfølging av pasienter, manglende prosedyrer/felles policy for hvordan pasienter skal utredes, behandles og følges opp, og manglende systematikk i bruk av behandlingsplaner. Høgskoleutdannetes rolle i kartlegging/vurdering av suicidalitet oppfattes uklar. Ubesatte stillinger for leger/psykiatere medfører manglende bistand fra legefaglig og psykiatrisk kompetanse.

Styringssystem:

  • Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer / sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet helseforetaket har etablert, har noen mangler i så måte.
  • Det foreligger noen skriftlige prosedyrer og retningslinjer samt brevmaler på avdelingsnivå som skal sikre enhetlig vurdering av henvisninger, og enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Praksis er imidlertid ikke omforent, og det er i for liten grad rutiner som sikrer at prosedyrene blir tatt i bruk, forstått og etterlevd i alle deler av Avdeling DPS.
  • Ved GDPS foregår det i noen grad risikovurderinger og evalueringer på ledernivå og i møter.
  • Brukererfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
  • Avvikshåndtering brukes i liten grad, og det er ingen omforent praksis for hva som skal meldes som avvik. I forhold til tilsynets tema blir avviksrapportering ikke brukt, og kan dermed ikke brukes i forbedringsarbeidet.
  • Helseforetaket er kjent med flere av utfordringene ved GDPS, men det gjenstår en del utfordringer som må løses. Flere av de påpekte forhold var ukjente for ledelsen. Styrings- og rapporteringssystemet må derfor forbedres.

Dato: 19. juni 2009

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

Godkjent i papirform uten underskrift

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Grorud DPS i perioden 12. januar – 19. juni 2009. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Seksjon polikliniske tjenester; Allmennpsykiatrisk poliklinikk og Psykose- og Rehabiliteringsteamet.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

I Helse Sør Øst RHF er det opprettet 3 tilsynsteam. Dette tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer, en psykiater og en psykologspesialist. Teamet gjennomførte tilsyn ved Lillestrøm DPS, Akershus Universitetssykehus HF i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grorud DPS (GDPS) består av to seksjoner i Avdeling DPS, Divisjon Psykisk Helsevern i Akershus Universitetssykehus HF (Ahus). De to seksjonene er Seksjon polikliniske tjenester og Seksjon døgn, med hver sin seksjonsleder.

GDPS sitt opptaksområde består av bydelene Stovner og Grorud i Oslo og Nittedal kommune i Akershus, med en samlet voksenbefolkning på ca. 56.500.

Seksjon polikliniske tjenester med i alt 42,8 behandlerstillinger, består av
- Allmennpsykiatrisk poliklinikk, med 2 team
- Psykose- og Rehabiliteringsteamet
- Gruppeenheten
- Enhet for akuttfunksjon. Enheten har i tillegg til Akutteamet, en krise- og observasjonspost,
Skytta 2 med 6 senger og 9 stillinger. Akutteamet er tilgjengelig
mandag til fredag kl. 8.30 – 15.30.

Seksjon døgn består av Skytta 3, med 16 senger og 21 stillinger.

Skytta 2 hadde i 2008 1604 liggedøgn og behandlet 152 pasienter. Seksjon polikliniske tjenester hadde 20040 (måltall var 22910) konsultasjoner, og behandlet 3465 pasienter. Seksjon døgn hadde 5326 liggedøgn og behandlet 91 pasienter.

Seksjonssjefene er direkte underlagt avdelingssjef DPS. Nåværende seksjonssjef ved GDPS Seksjon polikliniske tjenester ble konstituert i stillingen i januar i år på meget kort varsel. Alle legene er ansatt i Seksjon polikliniske tjenester, men dekker også Seksjon døgn. GDPS har avdelingsoverlege, administrativt underlagt seksjonssjef Seksjon polikliniske tjenester. Avdelingsoverlegen er medisinsk faglig rådgiver for seksjonssjef og har behandlingsfaglig ansvar. Avdelingsoverlegen har, i samråd med seksjonssjef, ansvar for forvaltningen av legeressursene. Sjefpsykolog har et faglig overordnet ansvar for psykologtjenesten. Hvert team har sin teamleder.

Grorud DPS er godkjent for tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold. Pr. 1. april 2009 var det 33 pasienter under TPH.

Grorud DPS har for tiden mangel på leger. Både overleger og LIS-leger er på vei ut, enten fordi de slutter eller de går i permisjoner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. januar 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 1. april 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 22. april 2009.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23. april 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved GDPS, Seksjon polikliniske tjenester; Allmennpsykiatrisk poliklinikk og Psykose- og Rehabiliteringsteamet har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

Avvik 1:

Helseforetaket har på noen områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2, 1. og 4. ledd, jf § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2; journalforskriften § 8; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved seksjon polikliniske tjenester holdes inntaksmøter én gang i uken. Det er ikke etablert et system som sikrer at helsepersonell/spesialist foretar en fortløpende, foreløpig vurdering av alle mottatte henvisninger etter hvert som de kommer inn for å avklare om de må vurderes raskt mellom møtene.
  • DPS-et har ikke etablert et system som sikrer sikker overvåkning av om vurderingsfristen overholdes.
  • I svarbrev til pasienter som får avslag på henvisning, står det: ”Ut fra de foreliggende opplysninger, kan vi ikke se at kravene til å bli rettighetspasient, er oppfylt. Søknaden må derfor avslås.”
    Det framstår dermed som om man ikke har vurdert om pasientene har behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten, men uten rettslig krav på behandling innen en gitt frist.
  • Ved avslag står det i brevet til pasienten under overskriften Rett til å klage: ”Du har rett til fornyet vurdering ut ifra Pasientrettighetsloven § 3-2. Det kreves da en ny henvisning fra allmennlege”. Det gis ingen informasjon om selve klageretten. Det går heller ikke fram om det er vedlagt et eget ark med informasjon om klagerett og hvordan pasienten i så fall skal gå fram, slik det gjøres når pasienter gis rett til nødvendig helsehjelp.
  • I svarbrev til henviser står det ved avslag: ”Med grunnlag i de opplysninger som foreligger er vi kommet til at vi ikke er i stand til å tilby denne pasienten behandling.” Det framstår dermed som om man ikke har gjort en reell vurdering av pasientens behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten.
  • Vurderingene av pasientens helsetilstand er ikke journalført, heller ikke ved avslag. I journalene fantes kun svarbrevene til pasient og henviser, som dokumentasjon på at henvisningen var vurdert. Når svarbrev til pasient og henviser inneholder få eller ingen vurderinger, er det umulig på et senere tidspunkt å vite hva slags vurderinger som ble gjort i inntaksmøtet, f. eks. dersom det kommer en ny henvisning. Det vil også være vanskelig å etterprøve de vurderingene som er gjort.
  • De fleste ansatte ved Seksjon polikliniske tjenester er kjent med avvikshåndterings-systemet i EQS, og de har fått opplæring i den senere tid. Det er imidlertid ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes, og avviksmeldingene er få. Svikt i arbeidet med vurdering av henvisninger kan dermed ikke bli avdekket på en systematisk måte og bli brukt i forbedringsarbeid.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • DPS-et har ingen omforent praksis eller fastlagte prosedyrer for hva som skal kartlegges under utredning. Det er laget noen sjekklister som er i bruk innen enkelte team.
  • Diagnostiske hjelpemidler/verktøy er i bruk i varierende grad. I Avdeling DPS er det nylig utarbeidet en oversikt over aktuelle hjelpemidler, som er lagt inn i EQS, men oversikten er i liten grad kjent og i bruk.
  • Det er nylig utarbeidet en prosedyre ved Avdeling DPS for kvalitetssikring av poliklinisk pasientbehandling, som er lagt inn i EQS. I denne står det bl.a.: ”Ved fordeling av pasienter til behandler, fører teamleder/enhetsleder kontinuerlige lister, hvor det framkommer… og dato for vurdering av spesialist (initialer)”.
    Disse listene er ikke i bruk ved alle teamene i Seksjon poliklinikk, og det er i disse teamene ikke etablert andre rutiner som sikrer at alle pasienter systematisk blir vurdert i teammøte.
  • I ovennevnte prosedyre står det også: ”I teammøtene, med spesialist (er) tilstede, gjennomgås pasientlistene og pasientenes behandling drøftes ca. 2-3 måneder etter dato for fordeling. ……..Drøfting med spesialist gjøres ellers ved behov i behandlingsforløpet og ved avslutning av behandling.”
    Når obligatorisk drøfting i teammøter er fastsatt til å skulle skje ca 2-3 måneder etter fordeling, og ellers ved behov, sikrer ikke prosedyren at alle pasienter blir vurdert av spesialist, før diagnose blir satt og behandling planlagt. Alle pasienter vil heller ikke systematisk være sikret vurdering av spesialist eller i teammøter med
    spesialist til stede, underveis i behandlingen, for å evaluere effekten av denne.
  • Suicidalitetskartlegginger gjøres av alt helsepersonell, men ansatte med høgskoleutdanning får ikke gjøre vurderinger, kun kartlegging. De må dermed alltid innhente bistand fra lege eller psykolog, gjennom å finne en som kan hjelpe dem der og da. Ordningen framstår som uavklart i forhold til ansvar og myndighet, og det foreligger ingen reell vurdering av den enkeltes kompetanse i forhold til å utføre oppgavene.
  • Det foreligger ikke rutiner/prosedyrer som angir kriterier for når farlighetsvurderinger skal gjøres, av hvem og hvordan de skal følges opp. Avdelingsoverlegens kompetanse på området er ikke kjent hos alle.
  • Behandlingsplaner er i bruk i varierende grad, og elementene i en slik finnes spredt på flere steder i journalen. Variasjon i utformingen av journaler vil i noen tilfeller kunne gjøre det vanskelig å overta som behandlingsansvarlig
  • Ved gjennomgang av journaler ble det funnet epikriser som ikke var kontrasignert av spesialist.
  • Ubesatte stillinger for psykiatere og LIS-leger medfører at tilgangen til legefaglig og psykiatrisk kompetanse blir tilfeldig og utilstrekkelig.
  • ”Nysykegruppen” er marginalt bemannet, både av lege-/psykiater og psykolog. Ingen psykologspesialist er for tiden knyttet til gruppen. Én psykolog er pålagt hovedansvaret for krevende utredninger.
  • Kartlegging av ansattes kompetanse for å vurdere behov for å kompetanseoppbygging gjøres ikke systematisk.
  • I funksjons- og ansvarsbeskrivelse for henholdsvis seksjonssjef DPS og avdelingsoverlege i avdeling DPS, står det for begge at de har behandlingsfaglig ansvar. For seksjonssjef står det videre at vedkommende har ansvar for personalforvaltningen i seksjon GDPS, mens det for avdelingsoverlegen står at hun/han i samråd med seksjonssjefene har ansvar for forvaltningen av seksjonenes legeressurser. Noen leger oppfatter både seksjonssjefen og avdelingsoverlegen som nærmeste overordnete. Fordeling av ansvar og myndighet mellom seksjonssjef og avdelingsoverlegen framstår dermed som uklart.
  • Avdeling DPS har sitt eget område for styrende dokumenter og faglige prosedyrer innen EQS. Forelagte dokumenter fra GDPS framstår med uklar status, og er ikke integrert i helseforetakets EQS-system.
  • Pasienterfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
  • De fleste ansatte ved Seksjon polikliniske tjenester er kjent med avvikshåndterings-systemet i EQS, og de har fått opplæring i den senere tid. Det er imidlertid ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes og avviksmeldingene er få. Svikt i arbeidet med utredning, behandling og oppfølging av pasienter kan dermed ikke bli avdekket på en systematisk måte og bli brukt i forbedringsarbeid.
  • Det gjøres en del risikovurderinger og evalueringer i møter og på ledernivå, og men det foreligger ingen systematiske vurderinger av områder med fare for svikt innen GDPS.
  • Avdelingens og divisjonens ledelse er kjent med flere av utfordringene ved GDPS
    gjennom:
  • - utarbeidelse av årlige handlings-/tiltaksplaner på avdelingsnivå
    - årlig utarbeidelse av lederkontrakter
    - løpende faste møter mellom lederne på ulike nivåer
    - styringsdata rapporteres fast

Flere av forholdene som er beskrevet i punktene 1-16 ovenfor er kjent for ledelsen uten at utfordringene knyttet til dem er løst. Flere av forholdene var også ukjent for ledelsen..

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet foretaket har etablert, har noen mangler i så måte.

Det er utarbeidet retningslinjer på avdelingsnivå for vurdering av henvisninger og det er laget brevmaler. Disse er imidlertid ikke implementert fullt ut i GDPS.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Der det finnes prosedyrer og retningslinjer som er etablert på avdelingsnivå, er det i for liten grad rutiner som sikrer at prosedyrene blir tatt i bruk og etterlevd i alle deler av avdelingen.

Ansvar- og oppgavefordeling er klar, bortsett fra myndighetsområdet til avdelingsoverlegen i forhold til seksjonssjef. Det framstår som uklart.

Ved GDPS foregår det i noen grad risikovurderinger og evalueringer på ledernivå og i møter.

Brukererfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.

Avvikshåndtering brukes i liten grad, og det er ingen omforent praksis for hva som skal meldes som avvik. I forhold til tilsynets tema blir avviksrapportering ikke brukt, og kan dermed ikke brukes i forbedringsarbeidet.

Sykehuset er kjent med flere av utfordringene ved GDPS, spesielt den vanskelige lege-/ psykiatersituasjonen, men det gjenstår fortsatt en del utfordringer som må løses. Flere av forholdene som er påpekt var ukjent for ledelsen. Styrings- og rapporteringssystemene på området må forbedres.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon vedrørende status for globale dokumenter, epost fra kvalitetsrådgiver datert 6. mars 2009
  • Sammendrag Virksomhetsbeskrivelse, handlings- og tiltaksplaner 2009
  • Handlings- /tiltaksplan 2009, Avdeling DPS, Divisjon Psykisk Helsevern, Ahus dtetr 12.02.2009
  • Virksomhetsbeskrivelse 2009 Distriktspsykiatrisk senter
  • Organisasjonskart for henholdsvis Ahus, Divisjon Psykisk Helsevern og Avdeling DPS
  • Internt brev Ahus datert 28. september 2006 vedrørende ”Oppgavefordeling/ pasientflyt” innen divisjonen
  • Driftsavtale mellom Akershus Universitetssykehus HF og Helse Sør Øst RHF for 2009
  • ”Fullmakter ved Akershus Universitetssykehus HF”, oktober 2007
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse for avdelingsoverlege i DPS, april 2008
  • Lederkontrakt - funksjons- og ansvarsbeskrivelse for seksjonssjef i DPS
  • Lederkontrakt - funksjons- og ansvarsbeskrivelse for avdelingssjef i DPS Anne Lindgaard
  • Referater fra møter i spesialistteam, fra 9. september 2008 og 3. mars 2009
  • Oversikt over ansatte i Grorud DPS
  • Bakvaktslister for døgnenheten Skytta 3 for mars 2009, for Akutteamet 01.01 – 31.03.09
  • Turnusoppsett (4 ukers liste) for Skytta
  • Nyansattprogram og grunnopplæring ID-kort i mars og april med informasjon og tider for henholdsvis leger og for pleiepersonell
  • ”Introduksjon for nyansatte Distriktspsykiatrisk senter (DPS)” April 2008
  • Om ”Enhet for samhandling”, hentet fra intranettet
  • Referat fra samarbeidsmøte mellom Stovner bydel og Grorud DPS 16. oktober 2008
  • Rutine for samhandling mellom Avdeling rus og avhengighet og Avdeling DPS”, godkjent av divisjonsdirektør 21. april 2008
  • Samarbeidsavtale mellom Akershus Universitetssykehus HF og Skedsmo kommune datert 26.02.2007 [standard avtale]
  • Samarbeid Ahus – Romerike politidistrikt” datert 14. mars 2008
  • EQS-prosedyre foretaksnivå ”Oppfølging av personell etter kritiske hendelser
  • EQS-prosedyre foretaksnivå ”IK/HMS-prosedyre for trusler og vold mot ansatte”
  • EQS-prosedyre foretaksnivå ”Pasientansvarlig lege”
  • Prosedyrer ved Psykose- og rehabiliteringsteamet Grorud DPS
  • GDPS – Prosedyrer ved påkjenninger utover det vanlige, november 2008
  • GDPS - Fraser i DIPS
  • GDPS - Pasientadministrasjon i poliklinikken
  • GDPS - Psykoedukativ gruppe for PTSD
  • Notat vedr vurderingsteam
  • Referat fra møte vedr etablering av vurderingsgruppe ved Grorud DPS, 13.05.08
  • Skjema for spesialistvurdering i behandlingsteammøter – gruppeenheten
  • ”Forebygging av truende atferd, trusler og vold i Avdeling DPS”, revidert 2007
  • ”Håndtering av truende atferd, trusler og vold i Avdeling DPS”, revidert 2007
  • Skjema for kartlegging av pasienter i døgnenhet som har barn under 18 år
  • Oppfølging etter kritiske hendelser Avdeling døgn DPS”, revidert 2007
  • Retningslinjer for ivaretakelse av pasienters barn”, pr. 4.3.09 til behandling i ledermøtet for Div. psyk. helsevern
  • Om Brukerråd” fra intranettet
  • Brosjyre ”Brukermedvirkning” fra helseforetaket
  • Skriv vedr ”Et Selvstendig Liv (ESL) mestring av psykose symptomer” med invitasjon til kurs
  • Invitasjon til markering av verdensdagen for psykisk helse 10. oktober 2008
  • Prosedyre ”Kvalitetsarbeid i avdeling DPS”
  • Referat fra KAM møte, avdeling DPS, polikliniske tjenester 17.11.2008
  • Kvalitetsarbeid 2008 i psykisk helsevern, Organisering i KAM-grupper
  • Årsmelding Distriktspsykiatrisk senter (DPS) 2007
  • Årsmelding Distriktspsykiatrisk senter (DPS) 2008
  • Fagdag 18. mars 2009 Grorud DPS - program
  • Referat fra arbeids-/samarbeidsseminar 26. – 29.10.08 i Warszawa – Enhet for akutt tjeneste
  • Om opplæring i bruk av prioriteringsforskriften/bruk av veileder
  • Referat fra møte 7.10.08 vedr. diskusjon om å utvikle ressurser for å kunne gi et adekvat tilbud til pasienter med personlighetsforstyrrelse og lavt funksjonsnivå
  • Notat om ”Tilganger i DIPS” , datert juni 2006
  • EQS-rutiner: Oversikt over relevante rutiner på foretaksnivå og på DPS-nivå
  • Deriblant (på foretaksnivå): Vedrørende avviksbehandling, informasjonssikkerhet, dokumentstyring
  • På DPS-nivå:
    - ”Søknad om behandling på annet/høyere omsorgsnivå utenfor eget helseforetak”
    - ”Kvalitetssikring av poliklinisk pasientbehandling”
    - ”Skriving av epikriser/rapporter”
    - ”Søknadsbehandling, polikliniske tjenester”
    - ”Henvisning poliklinisk behandling”
    - ”Mottak poliklinisk behandling”
    - ”Generelt utredningsverktøy”
    - ”Oversikt over kartleggingsverktøy”
    - ”Poliklinisk utredning og behandling”
    - ”Avslutning poliklinisk avtale”

Dokumentasjon som ble oversendt etter formøtet:

  • Sammendrag etter møte i nysykegruppen 07.03.08
  • Presentasjon av PR-team, datert 29.10.2008
  • Notat etter ekstraordinært teamledermøte mandag 09.03.09 vedr. akuttfunksjonene ved Grorud DPS
  • Notat etter møte 28.01.09 vedr organisering av nysykearbeidet i Psykose- og rehabiliteringsteamet
  • Felles rutine og arbeidsform for akutteam, virksomhetsområde for psykisk helsevern, Akershus Universitetssykehus”, ledergruppens versjon pr. 09.04.2008

Dokumentasjon som ble mottatt/gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 henvisninger, herav 7 avslag
  • 25 pasientjournaler
  • Informasjonsbrosjyre om Akutteamet
  • 6 brev til pasient /fastlege (sladdet for pasient i.d.) som svar på henvisning. Samtlige brev ble sendt 21. april 2009 og dekker alle alternative svarmuligheter.
  • Vedleggsark til utgående brev ”Orientering til pasienten
  • Referat fra KAM-møter, avdeling DPS døgn, 23. februar 2009 og 9. mars 2009
  • Saksfremlegg for KAM-møte avd. DPS, mai 2009
  • Saksfremlegg for KAM-møte, døgnseksjonen, juni 2009
  • Perm med referater fra møter i KAM.
  • Møtereferat fra samarbeidsmøte psykisk helsevern / Kvalitetsenheten 16.april 09
  • Voldsrisiko sjekkliste -10 (VRS-10)
  • Brevmal: Overføring av videre forskrivning av medikasjon til fastlege
  • Mal for løpende journal (korrekturutgave)
  • Perm med referater fra møter i lederteam for Grorud VOP
  • Mal for individuell plan
  • Rapport D-5945 – Oppfølging av start helsehjelp/ventetider
  • Ukerapporteringer til seksjonssjef og avdelingsoverlege vedr. fristbrudd pr. 23.mars, 30. mars og 21. april 2009 (henholdsvis 33, 34 og 52 fristbrudd)
  • Referat fra Teammøte PR-team 5.juni 2008
  • Referat fra møte i spesialistteam 3. mars og 14. april 2009
  • Skjema for spesialistvurdering i behandlingsteam gruppeenheten
  • Saksdokumenter til styremøte i Akershus Universitetssykehus sak 67/08 ”Orientering om Kvalitetsutvalget og bruk av meldinger om uønskede hendelser i pasient-sikkerhetsarbeidet ved Akershus universitetssykehus”
  • Prosedyre under arbeid vedr ”Meldepliktige avvikshendelser vedrørende pasienter” – planlagt ferdigstilt 1. juni 2009
  • ”Informasjon om EQS” fra Kvalitetsenheten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 12. januar 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Akershus Universitetssykehus HF, Grorud DPS i brev datert 5. mars 2009, samt ved epost 2. april 2009
  • Brev til helseforetaket med program for tilsynsbesøket datert 1. april 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse mellom kontaktpersonene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hellen H. Andersson

kvalitetsrådgiver

x

 

x

Hala B. Syed

teamleder/overlege

x

x

x

Tove V. Bliksrud

kst. seksjonssjef

x

x

x

Dag Elling Haug

LIS-lege

x

x

 

Ingrid H. Ruud

psyk. sykepleier

x

x

x

Christian H. Lilleskog

psykologspesialist

x

x

x

Trond Rangnes

direktør div. psykisk helsevern

x

x

x

Stella M.K. Ottesen

teamleder/psykologspesialist

x

 

x

Lillian Bilic Milinkovic

psykologspesialist

x

x

x

Bente Sætre

psyk. sykepleier

x

 

x

Hilde Pentzen

psykologspesialist

x

 

x

Anne S. Jacobsen

spes. ergoterapeut

x

 

x

Hans Ole Furuseth

avd.overlege

x

x

x

Marek Kieliszczyk

overlege

x

x

x

Maria Merino

spes.ergoterapeut

x

   

Hanne K. Pettersen

miljøterapeut

x

   

Wibeke Moger

psykolog

x

x

x

Lillian Steen

1. konsulent

x

 

x

Bente Lindland

psyk. sykepleier

x

 

x

Silje N. Teigen

psykolog

 

x

x

Nagem Abed-Alkareem

LIS-lege

 

x

 

Anne Hagenes

kst.teamleder/psyk. sykepleier

 

x

 

Anne Lindgaard

avd.sjef

 

x

x

Hanne Strømsvik

psykologspesialist

   

x

Per Aschjem

     

x

Ann-K. Bremnes

sekretær

   

x

Solveig Pettersen

sosionom

x

 

x

Lisbeth Haagensen

psyk.sykepleier

   

x

Anne Berit Hoem

rådgiver

   

x

Solveig L

klinisk sosionom

   

x

Maria Larsson

psykolog

   

x

Trond-Egil Johansen

teamleder/psyk.sykepleier

x

 

x

Knut Ivan Rasmussen

psykologstudent

   

x

Tom E. Molvig

 

x

 

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
  • Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
  • Seniorrådgiver Anine Terland, Statens helsetilsyn (observatør)
  • Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus