Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Gjennomføring
4.Hva tilsynet omfattet
5.Funn
6.Vurdering av virksomhetens styringssystem
7.Regelverk
8.Dokumentunderlag
9.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 16. juli - 28. oktober 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp til pasienter ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Ullerud sykehjem i Frogn kommune. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble påpekt 1 avvik og 2 merknader under tilsynet.

Avvik 1:

Frogn kommune, ved Ullerud sykehjem mangler skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Merknad 1:

Frogn kommune ved Ullerud sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre at ansatte innehar riktig kompetanse i forhold til en pasientgruppe som er i endring og som stadig krever mer av personalet.

Merknad 2:

Frogn kommune ved Ullerud sykehjem har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Dato: 28. oktober 2009

Torgunn Stensrud
revisjonsleder
Helge Worren
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullerud sykehjem i perioden 16. juli 2009 - 28. oktober 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ullerud sykehjem er et nytt sykehjem fra 2004, bestående av 35 plasser i enerom. Sykehjemmet består av en somatisk avdeling med 21 plasser fordelt over 2 etasjer og en avdeling for demente, bestående av 14 plasser også fordelt over 2 etasjer. Dementavdelingen er lukket med kodelås og nøkkelbryter.

Driften ved sykehjemmet ledes av en avdelingssykepleier. Det er ansatt en fagkoordinator som bl.a. koordinerer faggrupper, oppfølging av kompetanse- og kursbehov og internundervisning.

Ullerud sykehjem har tilstedeværende lege to dager i uken, til sammen 8 timer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juli 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28. september 2009.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmets lager for medisinskteknisk utstyr samt medisinrommet.

Sluttmøte ble avholdt 29. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Frogn kommune, ved Ullerud sykehjem mangler skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4 g)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for behandling og oppfølging av konkrete sykdomstilstander som brystsmerter, brudd, bevisstløshet etc.
  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for bruk av medisinskteknisk utstyr som for eksempel sug.
  • Virksomheten har en akuttplan og prosedyre for ”Nødvendig medisinsk undersøkelse, behandling, tannbehandling og rehabilitering”, men planen og prosedyren er ikke dekkende for tilsynets tema.

Merknad 1:

Frogn kommune ved Ullerud sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre at ansatte innehar riktig kompetanse i forhold til en pasientgruppe som er i endring og som stadig krever mer av personalet.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Slik det fremkommer av dokumentasjon og intervjuer er det ikke gjort en systematisk kartlegging av kompetansen som finnes i personalgruppen.
  • Det er heller ikke gjort en systematisk kartlegging av den kompetansen det er behov for overfor dagens pasientsammensetning.

Merknad 2:

Frogn kommune ved Ullerud sykehjem har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Revisjonsteamet fikk sprikende opplysninger om hvordan avviksmeldesystemet skulle brukes og ble brukt, samt hvordan oppfølgingen skjedde.
  • Det sees store variasjoner i meldeaktivitet.
  • Flere av de intervjuede stilte spørsmål om nytteverdien av å melde.
  • Flere intervjuede beskriver systemet som vanskelig tilgjengelig.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene.

Styringen av Ullerud sykehjem har visse mangler. Dette er dokumentert gjennom de funn som er gjort under tilsynet. Avviksmeldesystemet blir brukt i varierende grad. Det er innført et nytt styringssystem for ca ett år siden, og dette virker for noen lite kjent og implementert. Det sees ingen systematisk oversikt eller skriftlig dokumentasjon på områder i virksomheten der det kan være fare for svikt. Det finnes heller ikke skriftlige prosedyrer på behandling og oppfølging av akutt og/eller kritisk syke pasienter.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Faktaopplysninger om Ullerud sykehjem
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsoversikt
  • Turnuser og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over alle ansatte
  • Fadderopplæring for nyansatte
  • Rutinebeskrivelse for døgnets forskjellige vakter
  • Virksomhetsplan for pleie og omsorg i institusjon for 2009-2012
  • System for sikring av internkontroll
  • Prosedyrer for dokumentasjon, rapportering, kvalitetskontroll, bestilling av legemidler og for multidose
  • Prosedyre for ”Nødvendig medisinsk undersøkelse, behandling, tannbehandling og rehabilitering.”
  • Årsmelding 2008
  • Avviksregistrering ved Ullerud sykehjem i 2008 og 2009
  • Opplæringsplan for 2009 og oversikt over gjennomført opplæring fra september -08 til juni -09
  • Sykehusinnleggelser fra januar 2008 til dd.
  • Samarbeidsavtale med Aker Universitetssykehus
  • Samarbeidsavtale mellom Frogn kommune og tannhelsetjenesten i Akershus fylkeskommune
  • Forvaltningsrapport fra desember 2008 ”Kvalitet i tilbudet til beboerne i institusjon”
  • Akuttplanen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler for pasienter som har vært akutt eller kritisk syke i 2008 eller 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 16. juli 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 21. august 2009
  • Program for tilsynet sendt 21. september 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Aud Åse Martinsen

Avdelingsleder

X

X

X

Kate Skagestad

Sykepleier natt

X

X

 

Kirsti G. Svinndal

Sykepleier

X

X

X

Regina Høstlund

Fagkoordinator

X

X

X

Michael Såmundsen Zwaig

Sykehjemslege

X

X

 

Line Røisland

Hjelpepleier

X

X

 

Hanne Alm

Enhetsleder

X

X

X

Lise Sanderud

Kommunalsjef

X

   


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege
Vibeke Eggen Berg, seniorrådgiver/jurist
Gro Halsteinli, seniorrådgiver/lege, observatør