Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 07.09.09 - 11.01.10 gjennomført tilsyn med helsetjenester i hjemmesykepleien i Nes kommune, avdeling Vormsund.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

Det ble funnet to avvik fra gjeldende myndighetskrav.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien til pasienter som får medikamentell behandling.

Avvik 2:

Kommunen har ikke system som sikrer dokumentasjon av nødvendige og relevante opplysninger.

Dato: 11.01.10

Kirsti E. Riddervold
revisjonsleder
Hanne Karen Landbø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmesykepleien i Nes kommune i perioden 07.09.09 - 11.01.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen. og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmesykepleien i Nes kommune består av tre distrikter med hver sin avdelingsleder. Distrikt Vormsund er inndelt i to team, som yter tjenester til ca 150 pasienter.

Kommunen har siden 2001 hatt multidoseordning. Hjemmesykepleien benytter ordningen for en del av pasientene, mens for en del pasienter legger hjemmesykepleien legemidlene i dosetter. Leverandør av multidose er Lørenskog apotek. Etter planen skal stadig flere pasienter, som i dag bruker dosett administrert av hjemme­sykepleien, knyttes til denne ordningen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.09.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.11.09.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

I tillegg ble tre fastleger intervjuet per telefon før revisjonsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.11.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien til pasienter som får medikamentell behandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, lege­middel­håndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesyke­pleien. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres.
  • Det innhentes ikke rutinemessig informasjon fra fastlegen om behandlingen pasien­tene skal ha.
  • Kommunen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen. Kommunen har skriftlige prosedyrer, men de er ikke tilstrekkelig omfattende for å ivareta alle aspekter ved legemiddelforordning.
  • Apoteket lager medisinoversikt for alle pasienter som har multidose. I henhold til samarbeidsavtalen med apoteket, sendes medisinkortet til hjemmesykepleien og til fastlegen som signerer og returnerer dette til apoteket. Hjemmesykepleien får imidler­tid ikke kopi av det signerte kortet, og utfører derfor kontroll av legemidlene opp mot en usignert oversikt.
  • Ledelsen opplyser at det finnes rutiner for hva personalet skal gjøre dersom de oppdager at medisiner ikke er tatt til riktig tid, men disse er ikke tilstrekkelig tatt i bruk og kjent blant de ansatte.
  • Avvikssystemet er lite brukt. Det er ikke kultur for å melde avvik. Det er ulik opp­fat­ning mellom ledere og utøvere av tjenesten med hensyn til hva som skal meldes. Det er varierende kjennskap til hvordan avviks­meldingene blir fulgt opp og de ansatte får lite tilbake­meldinger om tiltak som er gjennomført eller skal gjennomføres.

Avvik 2:

Kommunen har ikke system som sikrer dokumentasjon av nødvendige og relevante opplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er gitt opplæring i bruk av CosDoc. Det finnes imidlertid ingen skriftlige retningslinjer for hva som er nødvendig og viktig å journalføre av planlagt og gjennomført tjeneste.
  • Tiltaksplanene gir en mangelfull beskrivelse av den medikamentelle behandlingen. De inneholder i liten grad informasjon om hvilke observasjoner som bør gjøres om pasientens sykdomstilstand eller legemidlenes virkning, mulige bivirkninger og interaksjoner.
  • Begrunnelser (indikasjoner) for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personellet, og det er ikke alltid skrevet på medisinkortet eller i CosDoc.
  • Det er ikke alltid samsvar mellom fastlegens og hjemmesykepleiens journalføring ved kontakt. Når fastlegen og hjemmesykepleien har vært i kontakt med hverandre, er det ikke alltid journalført i pasientens journal i hjemmesykepleien.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har avdekket svikt i styringen av virksomheten. Internkontrollen skal sikre at helse­personell sørger for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte, samt oppfølging av pasientenes helsetilstand.

Kommunen har mangelfulle rutiner for samhandlingsformer mellom fastlegene og hjemme­sykepleien. Helsetilsynet i Oslo og Akershus anser at god kommunikasjon og samhandling om legemiddelbehandling er en forutsetning for å sikre forsvarlig oppfølging i hjemme­sykepleien.

Det er ikke tilstrekkelig kultur for å melde avvik og kommunen får derfor lite systematisk informasjon om risikoområder. Virksomheten har avdekket enkelte sårbare områder, for eksempel manglende signatur fra fastlegen på hjemmesykepleiens medisinkort og lite føringer på hva som skal dokumenteres. Det er imidlertid ikke iverksatt forbedringstiltak på disse områdene.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Journalforskriften.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tjenestebeskrivelse for hjemmesykepleien i kommunen
  • Alfabetisk oversikt over prosedyrer i kommunens kvalitetssystem (elektronisk kvalitetshåndbok for helse- og sosialtjenesten)
  • Håndtering av medikamenter - Rutiner ved feilmedisinering
  • Skjema for avvik og anmerkning
  • Prosedyre for introduksjon av nytilsatte ved hjemmebaserte tjenester, avdelig Årnes, vedlagt sjekkliste
  • Organisasjonskart
  • Turnusplan og oversikt over bemanningen med navn, tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder, sykepleier 1, sykepleier, hjelpepleier og funksjonsbeskrivelse for nattevakttjenesten
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Skjema for avtale som regulerer hjemmesykepleiens ansvar i brukerens legemiddelhåndtering
  • Avdelingens rutiner ved endringer/seponeringer av medisiner
  • Prosedyre for legging av dosetter
  • Rutiner ved multidose og skjema for registrering av feil som oppdages av kunden
  • Medisinliste som sendes fastlege sammen med utskrift av medisinliste fra CosDoc for retting, godkjenning og signatur
  • Rutiner for utlevering av legemidler og insulinsetting av andre enn sykepleier
  • Avviksmeldinger for inneværende år (6)
  • Kopi av journal (siste 6 mnd.) til seks pasienter med omfattende legemiddelbehandling der pasientene har vedtak på at dette skal ytes av bydelen.
  • Kopi av journal til de samme seks pasientene i samme tidsrom fra fastlegen.

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Kommunens handlingsplan for hjemmebaserte tjenester i 2009
  • Kursdokumentasjon CosDoc journal
  • Skjema for registrering av feil i forbindelse med multidoseordningen (to eksempler i utfylt stand)
  • Samleskjema for avviksmeldinger
  • Orientering om avvikshåndtering
  • Prosedyre for avvik og avviksbehandling og flytskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet ble sendt 07.09.09
  • Dokumentasjon fra kommunen oversendt 09.10.09
  • Program ble sendt med e-post og i brev av 09.11.09
  • Foreløpig rapport ble sendt 01.12.2009
  • Tilbakemelding per e-post mottatt 18.12.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gry I. N. Tveit

Sykepleier 1

x

 

x

May Thomassen

Sykepleier 1

x

x

x

Hege Holth

Spesialkonsulent

x

   

Kjersti D. Åvik

Virksomhetsleder

x

x

x

Hilde-Ranie K. Holm

Avdelingsleder

x

x

x

Gøril Skare

Sykepleier

x

x

x

Cecilie Bråten

Omsorgsarbeider

x

x

x

Nina Magnussen

Sykepleier

x

 

x

Inger Finstad Hansen

Omsorgsarbeider

x

 

x

Monica A. Olsen

Hjelpepleier

x

x

 

Berit Bråten

Hjelpepleier

   

x

Synnøve Inngjerdingen

Omsorgsarbeider

   

x

Kristin R. Bredesen

Sykepleierstudent

   

x

Anne M. Ulverud

Hjelpepleier

   

x

Bjørn Gudbjørgsrud

Rådmann

   

x

Tone Thorsen

Etatssjef

x

x

x

Tove M. H. Hogsnes

Hjelpepleier

   

x

Eli-Britt Nygård

Hjelpepleier

   

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti E. Riddervold, sykepleier - revisjonsleder
Pål Kippenes, lege - revisor
Gudny Fløttum, sykepleier - revisor
Hanne Karen Landbø, jurist - revisor