Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har i samarbeid med Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Bergertoppen avlastning i perioden 17.02.09 – 30.06.09

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Områdene og funnene er nærmere beskrevet i kapittel 5. Det ble funnet fire avvik fra gitte myndighetskrav.

Avvik 1:

Boligen har ikke utarbeidet planer for hvordan barna skal få dekket sine behov for varierte og tilpassede aktiviteter.

Avvik 2:

Kommunen har ikke sørget for at pleie- og omsorg utføres av personell med tilstrekkelig kompetanse.

Avvik 3:

Boligen har ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik 4:

Kommunen har ikke gjennom sin internkontroll sikret at boligen utfører forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områdene for tilsynet.

Som det går fram av avvikene, er det funnet omfattende svikt i styringssystemet både i kommunen og i boligen. Vår vurdering er at tjenesten i for stor grad overlates til det til en hver tid utøvende personell. Med tanke på at en stor del av personellet er assistenter og mange arbeider i liten stillingsprosent, og det heller ikke finnes nødvendige retningslinjer, kan dette medføre at tjenesten blir vilkårlig og i verste fall mangelfull.

Dato: 30.06.09

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Ingrid Engstad Risa
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bergertoppen avlastningsbolig, Nesodden kommune i perioden 17.02.09 – 30.06.09. Dette er et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen og helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosial- og helsetjenesten etter lov om sosiale tjenester §2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bergertoppen avlastningsbolig er en institusjon som tilbyr avlastning til familier med funksjonshemmede barn og ungdom. En boenhet ligger i samme hus. Det er fem store rom i avlastningsdelen i tillegg til store fellesarealer. For tiden har de 12 barn til avlastning. Det er aldri mer enn fem barn der samtidig, bortsett fra når ett tvillingpar er til avlastning, da er det seks.

Daglig leder er barnevernspedagog. Det er ansatt en vernepleier i 100 % stilling. En sykepleier i 50 % stilling bistår avdelingen, men arbeider mest på boenheten. Det er 33 ansatte og av disse har 13 mindre enn 25 % stilling.

Kommunen er i ferd med å implementere rutiner via Kvalitetslosen. Dette arbeidet er ikke ferdig.

Pleie- og omsorgsavdelingen har også startet med innføring av praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten (PPS).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.04.09.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Bergertoppen avlastningsbolig.

Sluttmøte ble avholdt 22.04.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen sikrer at barna får dekket sine behov for helse- og sosialtjenester innenfor fem ulike områder.

  • Sosiale behov
  • Planlegging og gjennomføring av tiltak for å dekke barnas sosiale behov.
    Om tjenesteytingen er tilpasset barnets kommunikasjonsferdigheter.
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Om personellet har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov.
    Planlegging og gjennomføring av måltider etter barnets behov.
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Vurdering av behov for helsehjelp og om kommunen sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse.
    Mottak av informasjon om medisinsk behandling og avklaring av ansvars- og oppgavefordeling.
    Utføring av nødvendig pleie- og omsorgstiltak.
  • Legemiddelhåndtering
  • Hvordan legemiddelhåndteringen er organisert og planlagt.
    Hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen.
    Hvordan virksomheten istandgjør og utdeler legemidler.
    Hvordan virksomheten sørger for informasjonsflyt og endring av legemiddelbehandling ved legevaktsbesøk og sykehusopphold.
  • Fysisk tilrettelegging
  • Hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt på bakgrunn av kunnskap om barnets behov.

5. Funn

Avvik 1:

Boligen har ikke utarbeidet planer for hvordan barna skal få dekket sine behov for varierte og tilpassede aktiviteter

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 4-3, § 4-2, kvalitetsforskriften § 3, sosialtjenesteloven §§ 8-3 og 8-4, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • I barnas mapper er det en oversikt over forskjellige aktiviteter som barna liker og/eller er interessert i. Det finnes imidlertid ingen plan for hvilke av disse aktivitetene som skal gjennomføres når barna er til avlastning. Det rapporteres stort sett daglig hva barna har gjort.
  • Personellet uttaler at det er opp til hver enkelt av personellet som har ansvar for barnet de enkelte dagene, å velge hvilke aktiviteter som skal gjennomføres. I de tilfeller der barna kan uttrykke egne meninger, tas de med i bestemmelsen av aktiviteter.
  • Det avtales ikke med foreldrene ved ankomst hvilke aktiviteter som skal gjennomføres når barnet er der.
  • Det er liten faglig vurdering av hva barna har behov for av varierte og tilpassede aktiviteter. Med det mener tilsynsteamet at de ikke er vurdert og tatt stilling til hvilke aktiviteter som barnet skal delta i for å fremme utvikling og målrettet sansestimulering.

Avvik 2:

Kommunen har ikke sørget for at pleie- og omsorg utføres av personell med tilstrekkelig kompetanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 2-3, § 4-3 jf. § 4-2, kommunehelsetjenesteloven § 1-3, § 1-3a, § 2-1 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Mange av barna har store helsemessige utfordringer, respirasjonsproblemer, ernæringsproblemer og epilepsi som krever høy kompetanse i sykdomslære, observasjon og medikamentell behandling. Det er kun en person med helsefaglig høgskoleutdanning, en vernepleier, som arbeider i avlastningsboligen. I tillegg er det en sykepleier i 50 % stilling som i hovedsak arbeider i boenheten. Konsekvensen av dette er at store deler av døgnet er det ikke helsefaglig høgskoleutdannet personell på vakt.
  • Det er utarbeidet en opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten i kommunen, men den inneholder i liten grad tema som er spesifikke og relevante for de utfordringer som barna i boligen har.
  • Det er gjennomført tre fagdager knyttet til den enkelte bruker. Ut over dette er det i liten grad gitt opplæring i alle aktuelle sykdommer/funksjonshemminger barna lider av. Personellet opplyser at det ved nyansettelser (inklusive vikarer og ekstravakter) blir gitt èn opplæringsvakt som også inkluderer opplæring i forhold til de enkelte barna.
  • Opplæring i spesielle prosedyrer etterlyses.
  • Enkelte av personellet opplyser at de er usikre på hva de skal rapportere når barna får epileptiske anfall.
  • På enkelte vakter er det ikke personell som har godkjenning for å dele ut medisiner.
  • Kommunen har erkjent at rekruttering er et sårbart område, og de arbeider for å få ansatt personell med helsefaglig høgskoleutdanning. Kommunen har imidlertid ikke definert hvilken fagkompetanse boligen skal ha.

Avvik 3:

Boligen har ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav: Legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 7.

Avviket bygger på følgende:

  • Barnas medisindosett blir ikke kontrollert når barna kommer til avlastning. Det blir heller ikke signert av de som tar imot medisinene. Det opplyses at dosettene blir låst inn i medisinskapet. Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for mottak av medisiner.
  • Ved befaring i boligen observerte tilsynsteamet en boks med inhalasjonsmedisiner stående på et barnerom. Det ble opplyst at det hender at boksene av og til blir stående på barnerommene, eller blir satt i ulåst skap på barnerommet.
  • Inhalasjonsmedisinene for alle barna ble ellers oppbevart i et ulåst skap på vaskerommet. Dette ble endret under tilsynet ved at en hengelås ble satt på skapet.
  • Det ble også opplyst at personellet noen ganger må lete etter medisinene, spesielt inhalasjonsmedisiner som ikke har fast plass.
  • Det ble ikke skrevet dato på hetteglassene for saltvann og mucomyst når de ble åpnet. Opptrekkskanyle ble satt i hetteglassene ved førstegangs bruk. Disse ble stående i til glasset var tomt, uten forsegling av kanylen. Mucomysten oppbevares ikke i kjøleskap. Det ble opplyst at sprøyten som brukes til opptrekk, blir brukt flere ganger, men blir vasket mellom hver gang. PPS- systemet har prosedyre for inhalasjon av legemidler, men disse følges ikke på dette området. Det er ikke meldt avvik.
  • Kommunen har prosedyre for legemiddelhåndtering, men den er lite kjent av personellet.
  • I henhold til kommunens prosedyre for legemiddelhåndtering skal flytende legemidler tilberedes av sykepleier/vernepleier i enkeltdoser eller sprøyte. Det opplyses at mucomyst trekkes opp av personell uten høgskoleutdanning, men med kurs i legemiddelhåndtering. Det finnes ikke skriftlige retningslinjer for denne administreringen.
  • Enkelte vakter er uten personell med godkjenning for å dele ut medisiner. Det er i disse situasjonene ingen rutiner for å innhente personell fra andre tjenester i kommunen.
  • Oversikt over avviksmeldinger viser at det er gjentatte feil i dosettene i forhold til ordinasjonen.

Avvik 4:

Kommunen har ikke gjennom sin internkontroll sikret at boligen utfører forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områdene for tilsynet.

Kommentar:
Kommunen er pålagt internkontroll etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. I avvik 1, 2 og 3 er det også brudd på kravene i internkontrollforskriften. Vi velger likevel å sammenfatte de observasjonene som ligger til grunn for avvik fra krave til styring og sikring av tjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har gitt lite føringer på hvordan tjenesten i boligen skal være. Det finnes for eksempel ikke generelle prosedyrer, jf kvalitetsforskriften, når det gjelder hvordan barna skal få dekket sosiale behov eller behovet for pleie, omsorg og behandling. Oppgaver og ansvar er generelt beskrevet.
  • Kommunen har ikke sørget for at pleie- og omsorg utføres av personell med tilstrekkelig kompetanse.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering av hvor svikt kan oppstå innenfor områdene for tilsynet.
  • Avviksmeldinger blir kun brukt på avvik på området medisinhåndtering, og personellet uttrykker usikkerhet om hva som ellers skal meldes.
  • Kommunen har ingen resultatdokumetasjon for tjenesten i boligen ut over årsmeldingen. Det er heller ingen systematisk gjennomgang av internkontrollen i boligen for å se om myndighetskravene blir oppfylt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens styringssystem, internkontroll, skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene.

Som det går fram av avvik fire, er det funnet omfattende svikt i styringssystemet både i kommunen og i boligen. Vår vurdering er at tjenesten overlates i for stor grad til det utøvende personell. Med tanke på at en stor del av personellet er assistenter og mange arbeider i liten stillingsprosent, og det heller ikke finnes nødvendige retningslinjer, kan dette medføre at tjenesten blir vilkårlig og i verste fall mangelfull.

Kommunen har ikke oversikt over sårbare områder og det er heller ingen systematikk i hvordan kommunen skal avdekke, rette opp og forebygge evt. svikt.

7. Regelverk

  • Sosialtjenesteloven
  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Legemiddelhåndteringsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for tjenesten i boligen, herunder internkontroll etter sosial- og helselovginingen.
  • Delegasjonsfullmakter.
  • Årsmelding i forhold til handlingsprogram/budsjett for perioden 2009 – 2012 og den stedlige årsrapporten for 2008.
  • Organisasjonskart.
  • Stillingsbeskrivelser for seksjonsleder, miljøterapeut, omsorgsarbeider, miljøarbeider/assistent og beskrivelse for primærkontaktansvar.
  • Oversikt over navn på ansatte, stillingsstørrelse og profesjon, samt hvem som har kurs i legemiddelhåndtering.
  • Turnusplan på de som går i turnus, samt beskrivelse av behovsrelatert arbeidsstyring.
  • Prosedyrer for dokumentasjon.
  • Ordensregler for boligen, dvs. retningslinjer for opphold i fellesareal.
  • Opplæringsplan/kompetanseplan, samt intern oversikt over opplæring på Bergetoppen.
  • Avviksmeldinger det siste året (2008 og 2009).
  • Oversikt over klager/bekymringsmeldinger det siste året (2008 og 2009).
  • Dokumentasjon for hvert enkelt barn.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Barnas mapper som har noe forskjellig innhold, men de fleste hadde; noe faginformasjon om funksjonssvikten, rutiner for ernæring, stell og evt trening, medikamenter, informasjon om behandling ved epilepsianfall, oversikt over aktiviteter de liker og rapport fra dag, kveld og natt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel ble sendt rådmannen 17.02.09.
  • Dokumentasjon fra boligen ble mottatt 03.04.09.
  • Telefonsamtaler om hvem vi skulle intervjue og om praktiske forhold.
  • Program pr e-post 15.04.09.
  • Foreløpig rapport ble sendt 04.05.09
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt her 15.05.09 og 26.06.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita

Pleie- og omsorgssjef

Ja

Ja

Ja

Gry Tjernshaug Gjefle

Seksjonsleder

Ja

Ja

Ja

Marit Hegheim

Hjelpepleier

Ja

Ja

Ja

Edith Kristoffersen

Hjelpepleier

Nei

Ja

ja

Håvard Hafskjold

Vernepleier

Nei

Ja

Ja

Helene Kleppe Dokken

Omsorgsarbeider (natt)

Nei

Ja

Nei

Julie Hjerstad Simensen

Assistent (helg)

Nei

Ja

Nei

Janne V. Iversen

Assistent

Nei

Nei

Ja

Wenche Karlsen

Omsorgsarbeider

Nei

Nei

Ja


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløtttum, sykepleier – revisjonsleder (Helsetilsynet i Oslo og Akershus)
Ingrid Engstad Risa, jurist – revisor (Helsetilsynet i Oslo og Akershus)
Søren Rysstad, jurist – revisor (Fylkesmannen i Oslo og Akershus, sosial- og familieavdelingen)