Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 31. mars 2009 – 15. juli 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp til pasienter ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Vestby sykehjem. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble ikke påvist avvik, men det ble gitt 2 merknader under tilsynet:

Merknad 1

Vestby sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre i tilstrekkelig grad at journalen fremstår som et godt arbeidsredskap.

Merknad 2

Vestby sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre kvaliteten i tjenesten til enhver tid.

Dato: 15. juli 2009

Torgunn Stensrud
revisjonsleder
Helge Worren
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestby sykehjem i perioden 31. mars 2009 – 15. juli 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestby sykehjem, det eneste i kommunen, ble bygget i 1979 og totalrenovert i 2006. Sykehjemmet har i dag totalt 78 plasser (kun enerom) fordelt på 2 avdelinger. Hver avdeling er delt inn i 4 enheter. Alle enhetene har egen stue med utgang til balkong eller uteplass. 2 av enhetene er for demente pasienter, 1 enhet er for korttids- og rehabiliteringspasienter, mens de resterende enhetene er lagt til rette for langtidspasienter.

Sykehjemmet har eget vaskeri, samt et moderne kjøkken som produserer varm mat.

Vestby kommune deltar i et interkommunalt samarbeid med Råde, Rygge, Våler og Moss når det gjelder legevakt på kvelder og helger. Legevakten er lokalisert i Moss. Ved behov for legetjenester på kvelder og helger ved Vestby sykehjem, kontaktes Mosseregionens legevakt. Det oppleves av de ansatte på Vestby sykehjem at terskelen er svært høy for at lege skal rykke ut til pasienter ved sykehjemmet. Konsultasjoner foregår derfor ofte over telefon, evt. at pasienter innlegges direkte i sykehus. Pasienten innlegges ved Aker Universitetssykehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2009.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 4. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Merknad 1:

Vestby sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre i tilstrekkelig grad at journalen fremstår som et godt arbeidsredskap.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Ved bruk av vikarer brukes det kun koder og ikke navn
  • Vanskelig å finne frem i journalen for personell som ikke kjenner pasienten fra tidligere
  • Vanskelig å finne notater knyttet til konkrete innleggelser, muligens fordi innleggende lege ofte ikke er tilstede ved innleggelsen
  • Vanskelig å finne tiltak iverksatt etter en innleggelse

Merknad 2:

Vestby sykehjem har et forbedringspotensiale i å sikre kvaliteten i tjenesten til enhver tid.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Virksomheten har vakanser i sykepleierstillinger i helgene og bruker innleide vikarer fra Vikarbyrået Aorta. Vikarbyrå brukes også for å dekke nattstillinger for sykepleier i ferieavvikling på sommeren.
  • Vikarene har varierende kompetansenivå og kjennskap til virksomhetens prosedyrer.
  • Virksomheten har en del prosedyrer, men disse er ikke kjent av alle medarbeidere. Slik noen av prosedyrene foreligger i dag er disse ikke tydelige nok og bidrar til at håndteringen av akutte situasjoner fremstår som personavhengig.
  • Når fast sykehjemslege ikke er tilgjengelig, er anledningen til kvalifisert legevurdering begrenset ved akutte og eller kritiske situasjoner

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Faktaopplysninger om Vestby sykehjem
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsoversikt
  • Turnuser og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over alle ansatte
  • Mål og oppgaver for Vestby sykehjem (måltavle, serviceerklæring og aktivitetsplan for Vestby sykehjem 2009)
  • System for sikring av internkontroll
  • Aktuelle prosedyrer (legemiddelhåndtering, infeksjonskontrollprogram og håndbok for daglig arbeid)
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Årsmelding 2008
  • Avviksregistrering ved Vestby sykehjem i 2008
  • Opplærings-/ kompetanseplan for 2009 og oversikt over gjennomført opplæring i 2008
  • Antall dødsfall i 2008
  • Samarbeidsavtaler med Aker Universitetssykehus
  • Klagesaker siste år
  • Vestby kommunes verdigrunnlag og etiske retningslinjer
  • Siste tilsynsrapporter fra Farmasøytisk tilsyn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Rutine ”Når en pasient blir uventet dårlig”
  • Generelt direktiv for legemiddelordinering, Vestby sykehjem
  • Sjekkliste ved utskrivning av pasient til sykehus
  • Opprettede arbeids-/kvalitetsgrupper

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 31. mars 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 6. mai 2009
  • Program for tilsynet sendt 18. mai 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torhild Kongshaug

RO-leder/styrer

X

X

X

Morten Laudal

Sykehjemslege

X

X

 

Bente Authen

Avdelingsleder

X

X

X

Sjur Authen

Økonomisjef

X

X

X

Kari-Grethe Kaurin

Hjelpepleier

X

X

X

Hege Eldorhagen

Ass. avdelingsleder

X

X

X

Mona Moe

Nattavdelingssykepleier

X

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege
Undi Flock, seniorrådgiver/jurist
Fredrik A.S.R. Hansen, lege, observatør