Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 26. august 2009 – 1. mars 2010, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp til pasienter ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Langhus bo- og servicesenter i Ski kommune. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områder.

Det ble påpekt 1 avvik og 1 merknad under tilsynet.

Avvik 1:

Ski kommune, ved Langhus bo- og servicesenter mangler skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Merknad 1:

Ski kommune ved Langhus bo- og servicesenter har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Dato: 1. mars 2010

Torgunn Stensrud
revisjonsleder
Vibeke Eggen Berg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Langhus bo- og servicesenter i perioden 26. august 2009 – 1. mars 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Langhus bo- og servicesenter er et nytt sykehjem fra 2001, bestående av 39 plasser i enerom. Bygget er i 3 etasjer. Avdeling 1, bestående av 13 plasser, er en avdeling for mennesker med demenssykdom og er i byggets 1. etasje. Avdeling 2, bestående av 26 plasser, er i byggets 2. og 3. etasje. Det er også omsorgsboliger tilknyttet bo- og servisesenteret.

Driften ved sykehjemmet ledes av en virksomhetsleder, mens hver av sykehjemsavdelingene ledes av en fagleder. Flere av sykepleierne ved sykehjemmet har spesialistkompetanse, bl.a. i palliativ omsorg, geriatri, veiledning og psykiatri. 2 sykepleiere har en mastergrad i sykepleie.

Langhus bo- og servicesenter har tilstedeværende lege 3 dager i uken, tilsvarende 50 % stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. august 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Nytt revisjonsvarsel med endring av dato for tilsynet ble utsendt 14. oktober 2009. Endring av dato for tilsynet var nødvendig fordi etterspurt dokumentasjon ikke var mottatt innen gitt tidsfrist.

Åpningsmøte ble avholdt 3. desember 2009.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført en befaring ved sykehjemmets medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 4. desember 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Ski kommune, ved Langhus bo- og servicesenter mangler skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling til akutt og/eller kritisk syke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4 g)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Virksomheten har en prosedyre ”Rutiner for å sikre at beboerne får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging i akutte situasjoner/kritisk sykdom etc.”, men prosedyren fremstår som ufullstendig og uferdig bl.a. i forhold til konkrete sykdomstilstander som for eksempel brystsmerter, brudd, bevisstløshet etc.
  • Prosedyren er utarbeidet for svært kort tid siden og det kan stilles spørsmål om prosedyren er tilstrekkelig implementert. Det fremgår videre at prosedyren er et foreløpig utkast.
  • Virksomheten mangler også prosedyrer for bruk av surstoffapparat, sug etc.

Merknad 1:

Ski kommune ved Langhus bo- og servicesenter har et forbedringspotensiale i å bruke avviksmeldesystemet på en mer gjennomført og helhetlig måte.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Avviksmeldesystemet er godt kjent blant de ansatte og systemet brukes. Tilbakemeldinger blir gitt til den som har meldt avviket. Revisjonsteamet har imidlertid en oppfatning av at avviksmeldingene i større grad bør sees i forhold til virksomheten som helhet. Avviksmeldesystemet bør som ett av flere tiltak kunne benyttes for å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene.

Styringen av Langhus bo- og servicesenter har visse mangler. Dette er dokumentert gjennom de funn som er gjort under tilsynet. Avviksmeldesystemet kan brukes på en mer gjennomført og helhetlig måte. Det sees ingen systematisk oversikt eller skriftlig dokumentasjon på områder i virksomheten der det kan være fare for svikt. Det finnes heller ikke skriftlige prosedyrer på behandling og oppfølging av akutt og/eller kritisk syke pasienter.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjourna

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Faktaopplysninger om Langhus bo- og servicesenter
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Turnuser og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over alle ansatte
  • Oversikt over utdanning og kurs for ansatte
  • Sykefraværsstatistikk
  • Virksomhetsplan for Langhus bo- og servicesenter for 2009
  • Kvalitetssystem for Ski kommune
  • Oversikt over antall innleggelser fra sykehus til Langhus bo- og servicesenter for 2008 og frem til 14.10.2009
  • Oversikt over antall innleggelser fra Langhus bo- og servicesenter til sykehus for 2008 og frem til 1.12.2009
  • Oversikt over antall døde ved sykehjemsavdelingen, Langhus bo- og servicesenter for 2008 og frem til 12.10.2009
  • Oversikt over klager fra pårørende/beboere på tjenestene ved sykehjemsavdelingene ved Langhus bo- og servicesenter, 2008 og 2009
  • Årsmelding 2008
  • Målsetting for somatisk avdeling og for avdeling for mennesker med demenssykdom
  • Oversikt over antall avviksregistreringer ved Langhus bo- og servicesenter i 2009
  • Kopi av 11 avviksmeldinger
  • Prosedyre for avviks- og anmerkningshåndtering i Ski kommune
  • Kompetanseplan for pleie- og omsorgsetaten i Ski kommune 2008 – 2011
  • Kompetanseplan for Langhus bo- og servicesenter 2009 og 2010
  • Samarbeidsavtale med Aker Universitetssykehus
  • Avtale om inn- og utskriving – psykisk helse mellom Aker Universitetssykehus og Follokommunene
  • Håndbok for tilsynslegene i Ski kommune
  • Foreløpig prosedyre for å sikre beboere medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler for pasienter som har vært akutt og/eller kritisk syke i 2009.
  • Kvalitetshåndbok for ansatte i pleie- og omsorgstjenesten, del A+B, C
  • Prosedyrepermer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 16. juli 2009
  • Nytt varsel, med endring av dato for tilsynet, i brev av 14. oktober 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 2. november 2009
  • Program for tilsynet sendt 24. november 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Thomassen

Kommunalsjef

X

X

X

Ane Holand Hansen

Fagleder

X

X

X

Ingvild Rikheim

Sykepleier

X

X

 

Frøydis Nermoen

Sykehjemslege

X

X

 

Therese F. Svendsen

Sykepleier

X

X

 

Tone Sivertsen

Hjelpepleier

X

X

 

Tone Sandvik

Virksomhetsleder

X

X

X

Rune Kragstad

Fagarbeider

X

   

Ane-Berit Storvik Hurlen

Konstituert fagleder

X

   

Frøydis B. Johansen

Kvalitetskonsulent

X

 

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Vibeke Eggen Berg, seniorrådgiver/jurist
Gro Halsteinli, seniorrådgiver/lege