Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 17.06.09 – 28.10.09 gjennomført systemrevisjon ved Stiftelsen Udnes aldershjem. Dette er en privat institusjon som selger plasser til kommuner og bydeler. Noen pasienter har vedtak etter sosialtjenesteloven og andre etter kommunehelsetjenesteloven.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Dekking av pasientenes grunnleggende behov.
  • Medisinsk undersøkelse og behandling
  • Dokumentasjon
  • Legemiddelhåndtering.

Det ble funnet tre avvik:

Avvik 1:

Udnes aldershjem sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene får forsvarlig helsehjelp

Avvik 2:

Institusjonen har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til relevante og nødvendige opplysning.

Avvik 3:

Institusjonen har ikke rutiner som sikrer forsvarlig istandgjøring av legemidler

Dato: 28.10.09

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Mona Kaasa
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stiftelsen Udnes aldershjem i perioden 17.06.09 – 28.10.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klager og bekymringsmeldinger fra pasienter som har vedtak etter kommunehelsetjenesteloven.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stiftelsen Udnes aldershjem ble opprinnelig startet i 1924. Det ligger vakkert til ved Glomma i Nes kommune. Inntil for to år siden ble det drevet som et aldershjem. De siste to årene har institusjonen også tatt imot pasienter som har vedtak etter kommunehelsetjenesteloven, altså sykehjemspasienter. I 2006-2007 ble hovedhuset påbygd med to dobbeltrom og tre enkeltrom med bad i tilknytning til hvert rom, samt et kapell. Det ble også installert heis. Det gamle hovedhuset bærer preg av alderdom, men det er planer om videre oppussing. Det ble i forbindelse med påbyggingen installert nytt overrislingsanlegg på hele bygget og nytt brannanlegg fra august 2009.

Daglig leder er vernepleier. Det er ikke ansatt sykepleier. Det har vært budsjettert med sykepleier de siste tre årene og har hatt utlysning en rekke ganger uten å ha aktuelle søkere. Tilsynslegen har avtale om 10 timer per uke, 6 timer i institusjonen og 4 timer til administrasjon, telefoner etc. Resten av personellgruppen er hjelpepleiere og assistenter. Flere har arbeidet ved Udnes i mange år.

Det er plass til 30 pasienter. Det er stor variasjon i antall inneliggende pasienter. I august hadde de 14 pasienter med vedtak etter kommunehelsetjenesteloven, ved tilsynsbesøket hadde de tre. Kommuner/bydeler i Hedemark, Akershus og Oslo kjøper plasser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.06.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.09.09.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved institusjonen.

Sluttmøte ble avholdt 24.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus skal undersøke om Stiftelsen Udnes aldershjem gjennom sin internkontroll sikrer at pasientene får forsvarlig helsehjelp:

  • Tilfredstilt grunnleggende behov
  • Medisinsk undersøkelse og behandling
  • Legemiddelhåndtering
  • Dokumentasjon

5. Funn

Udnes aldershjem utfører oppgaver på oppdrag fra kommuner/bydeler. Virksomheten har av den grunn noe uklare selvstendige rettslige forpliktelser etter helselovgivningen. Når det ytes helsetjenester må imidlertid de som yter tjenestene overholde bestemmelsene i helsepersonelloven og kommunehelsetjenesteloven med forskrifter. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven må også ivaretas. Som oppdragsgiver har kommunene/bydelene plikt til å se til at den som påtar seg oppgavene overholder de samme plikter som de selv er pålagt. Helsetilsynet i Oslo og Akershus legger etter dette til grunn at gjennom kontraktsinngåelsen mellom kommunene/bydelen og Udnes aldershjem, har Udnes alderhjem plikt til å overholde de samme krav som kommunene/bydelene selv er pålagt. I denne forbindelse understreks det imidlertid at kommunene/bydelene også har plikt til å etterse at dette faktisk blir gjort.

Avvik 1:

Udnes aldershjem sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven §§ 3 og 5, internkontrollforskriften § 4 og helsepersonelloven § 16.

Avviket bygger på følgende:

  • Udnes har ikke definert og beskrevet hvilke tjenester de kan tilby eller hvilke kriterier de tar inn pasienter etter.
  • Institusjonen har ikke ansatt sykepleier som har ansvar for sykepleien.
  • Arbeidsinstruks for personellet (datert 1995) inneholder i svært liten grad oppgaver som er knyttet til pleie- og omsorg.
  • Pasientenes behov for pleie og omsorg og planlagte tiltak er ikke dokumentert.
  • Det er ikke utarbeidet retningslinjer for sikring av legetjeneste på dagtid de dagene tilsynslegen ikke er til stede.
  • Det er i avtalen for tilsynslegen ikke klart hva som er tilsynslegens medisinskfaglige ansvar. Avtalen inneholder beskrivelse av enkelte oppgaver, men er ikke tydelig på hvordan tilsynslegen skal ivareta sitt helhetlige medisinske ansvar for alle inneliggende pasienter.
  • Tilsynslegens oppgaver og ansvar knyttet til fagutvikling, som for eksempel opplæring, prosedyre/systemutvikling er ikke definert.
  • Det finnes ingen opplæringsplan. Det opplyses at det er gjennomført kurs i førstehjelp, demens, diabetes og noen har fått opplæring i laboratoriearbeid. Det opplyses videre at det er lite budsjett for kurs og opplæring. Tilsynslegen benyttes ikke til systematisk opplæring av personellet.

Kommentar:
Kravene i kommunehelsetjenesteloven, sykehjemsforskriften og kvalitetsforskriften legges til grunn som normer for forsvarlig virksomhet.

I sykehjemsforskriften § 3-2 heter det: ”Boformen skal ha tilknyttet: c) en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvar for sykepleien”.

Denne institusjonen har ikke sykepleier ansatt, og det er å anse som avvik fra kravet til faglig forsvarlig virksomhet som fremgår av ovennevnte regelverk.

Den private helsetjenesten har etter tilsynsloven § 3, 1. ledd plikt til å ha internkontroll uansett om det drives med eller uten avtale med det offentlige. Internkontrollen skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til helselovgivningen.

Svikten i de øvrige styringstiltakene som manglende beskrivelse av ansvar og oppgaver, mangelfull dokumentasjon og liten satsing på kompetanseutvikling, gjør at tjenestekvaliteten, fremstår som tilfeldig og personavhengig.

Avvik 2:

Institusjonen har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til relevante og nødvendige opplysning. 
 

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40, jf journalforskriften §§ 5 og 8, tilsynsloven § 3, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Legenotatene inneholder ikke alle opplysninger som er nødvendige for at annet helsepersonell skal kunne følge opp pasientene på en forsvarlig måte. Notatene er knappe i formen, preget av mange forkortelser og vanskelig å tyde.
  • Indikasjoner for pasientens legemidler er ikke beskrevet i kardex.
  • Medisinske symptomer og tegn, og hva som skal følges opp og observeres, er i liten grad beskrevet i kardex.
  • Kardex inneholder primært gjennomførte tiltak, og lite konkrete opplysninger om pasientenes funksjonssvikt, hvilke behov de har for hjelp og hvilke tiltak som skal settes i verk, dvs en pleie/tiltaksplan.
  • Det dokumenteres mange forskjellige steder; beskjedbok, legevisittbok, ”legejournal” og kardex. Legejournalen oppbevares i skap på legekontor og kardex oppbevares på avdelingen.
  • Det er ikke retningslinjer for innhold og organisering av journal.

Kommentar:
Pasientens journal skal fylle to hovedhensikter. Den skal være et arbeidsredskap som skal bidra til å sikre kontinuitet i behandling, pleie og omsorg, og det er et juridisk dokument som skal beskrive hvilken helsehjelp pasientene får og har fått, samt hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. I institusjoner hvor lege bare er til stede èn dag i uke og hvor bemanningen har lav formell kompetanse, stilles det ekstra krav til konkret og utfyllende dokumentasjon for å sikre forsvarlig helsehjelp. Muntlig rapport erstatter ikke skriftlig dokumentasjon.

Avvik 3:

Institusjonen har ikke rutiner som sikrer forsvarlig istandgjøring av legemidler

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16, legemiddelhåndteringsforskriften § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • I institusjonens egen prosedyre heter det at dersom daglig leder og teamleder er fraværende, må det gjøres avtale med sykepleier som kommer og legger dosetter. Vi har ikke fått opplysninger som tyder på eller bekrefter at det blir gjort slik.
  • Daglig leder er eneste ansatt personell med formell kompetanse gjennom sin utdanning til å istandgjøre legemidler. Ved hennes fravær legger teamleder (hjelpepleier) i dosettene og en annen hjelpepleier kontrollerer.

Kommentar:
For å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, må istandgjøring av legemidler alltid utføres av autorisert helsepersonell med formell grunnutdanning som omfatter legemiddelkompetanse. Det vil si sykepleier eller vernepleier.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Som avvikene viser, er det funnet omfattende svikt i styringssystemet, internkontrollen herunder:

  • Planlegging: Oppgaver, ansvar og myndighet er ikke definert og beskrevet.
  • Utføring: Det er mangelfulle prosedyrer og retningslinjer for å rette opp og forebygge svikt. Virksomheten har ikke en bemanning med tilstrekkelig kompetanse.
  • Vedlikehold: Det er lite fokus på avvikshåndtering og institusjonen har ikke oversikt over risikoområder. Når mål og oppgaver i tjenesten er i så liten grad beskrevet og det mangler prosedyrer, blir avviksmeldingene også diffuse og tilfeldige.

Institusjonen har gjort enkelte forbedringer. De har økt antall timer for tilsynslegen det siste året, og de har startet med utvikling av tiltaksplaner. Det er imidlertid behov for en fullstendig gjennomgang av internkontrollen for å få kunnskap om hvordan driften skal forbedres.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. juni 1984 nr. 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr 1731 (internkontrollforskriften)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr, 320 (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 63 (helsepersonelloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr 1385 (journalforskriften)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 64 (pasientrettighetsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1984 nr. 66 (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003 nr 792 (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 01.01.89 (sykehjemsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Arbeidsinstruks for styrer og andre ansatte, datert 1.5.1995
  • Oversikt over navn og stilling/utdanning på bemanningen
  • Prosedyre for legemiddelhåndteringen
  • Oversikt over personell som har delegert myndighet (fullmakt) til å dele ut legemidler
  • Avviksmeldinger siste år, antall 4
  • Oversikt over pasientbelegget pr. 1. juni 2009; hvilke kommuner/bydeler pasientene kommer fra og hvilke diagnoser/funkjsonssvikt som er aktuell for oppholdet.
  • Kopi av pasientenes vedtak om tjenester
  • Kopi av avtaler/kontrakter som er inngått mellom Udnes akdershjem og kommuner/bydeler.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avtale for tilsynslegen.
  • 3 journaler for pasienter som har vedtak etter kommunehelsetjenesteloven.
  • 6 journaler for pasienter som har vedtak etter sosialtjenesteloven.
  • En perm med rutiner, lovverk og prosedyrer.
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn.
  • Beskjedbok, ”visittbok”.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn ble sendt 17.06.09
  • Saksdokumenter mottatt 20.08.09
  • Program sendt per e-post 14.09.09
  • Foreløpig rapport ble sendt 30.09.09
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport 13.10.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grete Blunck

Daglig leder, vernepleier

X

X

X

Pål Walstad

Tilsynslege

X

X

X

Randi Hertzenberg

Hjelpepleier

X

X

X

Ingrid Tørmoen

Assistent

X

X

X

Tove Efteland

Hjelpepleier

X

X

X

Ranveig Rudolfsen

Hjelpepleier

X

X

X

Per Øvren

Styreleder

   

X

Elisabeth Lilleseth Runden

Assistent

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum, sykepleier – revisjonsleder
Mona Kaasa, jurist – revisor
Kirsti Haakens, lege – revisor
Stine Tønsaker, jurist - observatør