Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 31. mars 2009 – 27. august 2009, gjennomført tilsyn med helsehjelp til pasienter ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Nesoddtunet sykehjem. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og eventuelle merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble påvist 1 avvik under tilsynet:

Nesodden kommune har ikke gjennom sin internkontroll sikret at pasientene ved sykehjemmet får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Dato: 27. august 2009

Helge Worren
revisjonsleder
Undi Flock
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesoddtunet bo- og servicesenter i perioden 31. mars 2009 – 27. august 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesoddtunet sykehjem ligger sentralt til på Nesodden, med en flott utsikt over Oslofjorden. Institusjonen fremstår som moderne med kun enerom. Det sto ferdig i 1989. Sykehjemmet ble utvidet med et nytt bygg i 2003. Sykehjemmet har i alt 90 plasser, fordelt på langtidsplasser og korttidsplasser, samt en skjermet enhet. Det gis tilbud om rehabiliterings-, avlastnings- og vurderingsopphold, samt opphold for terminal pleie.

Nesoddtunet sykehjem er organisert under kommunens pleie- og omsorgsavdeling. Avdelingen bruker dokumentasjonsprogrammet CosDoc. Det er ansatt 2 fagutviklere i pleie- og omsorgsavdelingen, 1 sykepleier og 1 vernepleier.

Nesoddtunet har tilstedeværende lege 4 dager i uken. 4 leger deler denne oppgaven.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. juni 2009.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Nesodden kommune har ikke gjennom sin internkontroll sikret at pasientene ved sykehjemmet får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3 og § 6-2
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriftens § 3
  • Journalforskriften § 8 jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Kompetanse

  • Det finnes en opplæringsplan, men det var uklart for personalet om denne ble fulgt.
  • Det finnes pr. i dag ingen oversikt over realkompetanse blant medarbeiderne på sykehjemmet.
  • Det gis tilbud om eksterne kurs, men det er ingen bevisst satsing på hvem som har behov for kompetanseutvikling.
  • Det opplyses at det foregår et årlig internt kurs i førstehjelp, men førstehjelpskurs er ikke avholdt de siste årene.
  • Legene brukes ikke i planlagt og systematisk intern opplæring og undervisning.
  • Det finnes ikke ajourførte stillingsbeskrivelser/instrukser som beskriver og klargjør ansvar, oppgaver og kompetansekrav for medarbeiderne ved sykehjemmet.

Prosedyrer/rutiner

  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for virksomhetens håndtering av akutt og/eller kritisk syke pasienter, herunder håndtering av konkrete sykdomstilstander, samhandling og samarbeid mellom legene, samarbeid mellom legene og sykepleiere og annet helsepersonell, tilbakemeldinger, mv.
  • Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for hva som skal dokumenteres i forbindelse med akutt og/eller kritisk sykdom hos pasienter.
  • Journalnotatene er varierende, og i flere tilfeller sparsomme. Det fremgår kun sporadisk hvilke observasjoner som skal gjøres i forbindelse med pasienter som er akutt og/eller kritisk syke.
  • Personalet uttaler at nye vikarer verken har lese- eller skrivetilgang til journalene.

Kontroll og kvalitetssikring

  • Det finnes verken muntlige eller skriftlige rutiner for hvordan avviksmeldesystemet skal brukes.
  • Det foreligger få avviksmeldinger og det er uklarhet blant personellet hvordan evt. tilbakemeldinger på avviksmeldinger skjer.
  • Det er usikkerhet blant medarbeiderne i hva som er et avvik og hva som skal meldes.
  • Personalet uttaler at ledelsen ikke oppmuntrer til bruk av avviksmeldinger.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene.

Det foreligger vesentlige mangler i styringen av Nesoddtunet sykehjem. Dette er dokumentert gjennom de funn som er gjort under tilsynet. Det sees ingen tilfredstillende sikring av driften. Skriftlige prosedyrer for sentrale arbeidsoppgaver mangler, det sees en mangelfull journaldokumentasjon, det fremkommer ikke hvordan personalets kompetanse skal sikres og det er en tilfeldig bruk avvikssystemet samt at dette er lite kjent blant personalet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsoversikt
  • Turnuser og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over alle ansatte
  • Redegjørelse for legedekning ved Nesoddtunet sykehjem
  • Handlingsplan 2009 for Nesoddtunet sykehjem
  • Beskrivelse av kvalitetssystemet i Nesodden kommune
  • Aktuelle prosedyrer fra PPS (Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten)
  • Prosedyre for journalansvarlig
  • Diverse prosedyrer for medikamenthåndtering
  • Årsmelding 2008
  • Oversikt over avviksmeldinger i 2008
  • Kursoversikt for 2009
  • Samarbeidsavtaler med Aker Universitetssykehus

Dokumentasjon som ble fremlagt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Noen stilingsbeskrivelser som manglet dato for ferdigstillelse
  • Et par skriftlige prosedyrer av eldre dato

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 31. mars 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 30. april 2009
  • Program for tilsynet sendt 18. mai 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita Nilsen

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Elisabeth Håman

Seksjonsleder

X

X

X

Per Kristian Larsen

Leder sykehjem

X

X

X

Sissel Johannessen Florelius

Hjelpepleier

X

X

 

Nina Hanseth

Sykepleier

X

X

 

Ulla Krzykawska

Sykepleier

X

X

X

Grethe Wærriø

Fagutviklingssykepleier, PLO

X

 

X

Cathrine Gervad Krohn

Systemansvarlig COSDOC

X

   

Eivind Tynes Finnøy

Sykehjemslege

 

X

 

Renate Helgesen

Seksjonsleder

   

X

Dag H. Bogstad

Seksjonsleder

   

X

Knut Zapfe

Tilsynslege

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege (revisjonsleder)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier
Undi Flock, seniorrådgiver/jurist