Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Ortopedisk avdeling. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn som gjennomføres i hele Helse Sør-Øst-området

Tilsynsbesøket fant sted 1. og 2. november 2010.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:

  • elektiv innsettelse av hofteproteser
  • behandling av hoftebrudd

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader på de områder som har vært gjenstand for vurdering.

Tilsynsmyndigheten vil bemerke:

Tilsynet har vist at det på flere områder foregår en aktiv evaluering av de pasientrettede tjenestene ved hofteprotesekirurgi og hoftebruddsbehandling.

En av de viktige kontinuerlige registreringane av data er insidensregistrering av dype proteseinfeksjoner og vurderingene av disse dataene. På det daglige nivået foregår det regelmessig evaluering mellom helsepersonell i forhold til utøvelsen av tjenestene, både i form av møter og i den tilsynelatende gode kommunikasjonen mellom aktuelt helsepersonell. Dette er en styrke for sikringen av pasientrettede helsetjenester.

Det foregår og foreligger planer for ytterligere evalueringstiltak i forhold til helsetjenestene for pasienter med behov for hoftekirurgi.

Dato: 20. desember 2010

Geir Stangeland
revisjonsleder

Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift.

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF i perioden 24. august – 20. desember 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn som gjennomføres i hele Helse Sør-Øst-området.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

  • Avvik, som er mål på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus Universitetssykehus HF (Ahus) er et lokal- og sentralsykehus og leverer helsetjenester innen både somatikk, rus og psykiatri til 340000 mennesker. Opptaksområdet består av de 13 kommunene på Romerike, i tillegg til Rømskog og Enebakk kommuner; og bydelene Stovner og Grorud i Oslo. Fra 1. januar 2011 skal sykehuset gi helsetjenester også til befolkningen i kommunen Follo og bydelen Alna.

Ahus består av sykehuset på Nordbyhagen, Lillestrøm sykehus, Stensby sykehus (Eidsvoll), distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker på Jessheim, Lillestrøm og Grorud. Sykehuset har også en kortidsenhet på Romsås og en lindrende enhet på Skedsmotun.

Ortopedisk avdeling er en del av Kirurgisk divisjon, hvor også Anestesi- og Operasjonsavdelingen, samt Dagkirurgisk senter inngår. Inneliggende ortopediske pasienter ligger i hovedsak på to forskjellig sengeområder med i alt 48 senger. 18. oktober 2010 åpnet avdelingen en ny 5-døgnspost, i tillegg til de eksisterende sengeområder. Her ligger kun pasienter innlagt for elektive inngrep. I tillegg har avdelingen poliklinikk.

Fra innflyttingen i nytt sykehus og fram til 1. september 2010 var sykepleietjenesten organisert i en egen Divisjon for sykepleie. Nå er pleietjenesten og dermed sengepostene organisert inn under Ortopedisk avdeling, og avdelingssjefen har det totale ansvaret for hele driften i avdelingen. Fysioterapeuter er ansatt på Fysioterapiavdelingen, tilhørende Senter for kliniske fellesfunksjoner, men en fast gruppe av disse gir tjeneste til Ortopedisk avdeling sine pasienter. Sentraloperasjon har innført seksjonering.

Avdelingen har ansatt 14 overleger og 16 leger i underordnete stilinger, i tillegg til sykepleiere og hjelpepleiere.

Ortopedisk avdeling består av fire seksjoner, herav en for hoftekirurgi hvor for tiden også barneortopedi inngår. Seksjonen har 4 hjemler for overleger og 7 for leger i spesialisering.

Generell traumatologi ivaretas på tvers av de fire seksjonene, mens spesiell traumatologi sorterer under de respektive seksjoner. Avdelingen har formalisert samarbeid med infeksjonsmedisinsk avdeling og smittervernavdelingen, med regelmessige møter. Det er i tillegg regelmessige møter mellom ortoped, anestesilege, operasjonssykepleier og sykepleier på sengepost.

Avdelingen har hatt en økning innen forskning og undervisningsoppgaver de siste årene.

Ifølge rapporter fra Nasjonalt Leddproteseregister utførte Ortopedisk avdeling i 2009

137 primæroperasjoner av hofteproteser, hos 11 av pasientene var årsaken akutt fraktur colli femoris. Det ble foretatt 24 reoperasjoner, 7 på grunn av dyp infeksjon, i alt 16 på grunn av løs enten acetabular- eller femurkomponent.

Elektive pasienter møter først på poliklinikken til vurdering for operasjon. Deretter møter pasienten på Mottakspoliklinikk til ”Hofteskole”. Pasienten får her undervisning etter et fast opplegg av lege (ortoped og anestesilege), sykepleier og fysioterapeut. Det blir også skrevet medisinsk innkomstjournal og pasienten blir ”tatt i mot” av sykepleier og fysioterapeut, samt undersøkt av lege eller sykepleier på anestesipoliklinikken. Operasjonsdagen, ca. 1-2 uker senere, møter pasienten fastende på aktuelt sengeområde. Sykepleier sjekker pasienten, og pasienten blir tilsett av lege, som også skal merke operasjonsfeltet. Liggetid etter hofteroperasjoner er normalt 4-5 dager. Pasienten kontrolleres ved poliklinikken 3 og 12 måneder postoperativt.

Avdelingen utførte i 2009 375 primæroperasjoner ved hoftebrudd, og 45 reoperasjoner. 168 pasienter er primæroperert med bipolar hemiprotese, 119 med CHS glideskrue. Alle disse pasientene legges inn via sykehusets akuttmottak.

Helseforetaket har utarbeidet dokumenter som ledd i styringssystemet. Disse foreligger i det elektroniske kvalitetssystemet EQS.

Helseforetaket har et overordnet kvalitetsutvalg med tilhørende mandat. På hver divisjon er det såkalte KAM utvalg med tilliggende ansvar for avviksbehandling og kvalitetssikring. Under dette har avdelingane sine representanter med ansvar for kvalitetssikring på den enkelte avdeling. Ansvarsplassering i f.h.t. stilling og rolle fremkommer i dokumentene.

I fleire av funksjonsbeskrivelsene for helsepersonell fremkommer også ansvar for kvalitetssikring.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 24. august 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 1. november 2010.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved ortopedisk sengeområde S 205 og nye 5-døgnsposten.

Sluttmøte ble holdt 2. november 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Tema skulle velges ut ifra en felles risikoanalyse/vurdering i hver helseregion.

Tilsynslederne (fylkeslegene) i helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten skulle være kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært:

  • et betydelig antall saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling
  • i Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre
  • bruken av disse registrene og annen dokumentasjon av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring

Det er valgt ut aktiviteter og prosesser der det er risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og elektive hofteprotese-pasienter.

Tilsynet har for hoftebruddspasientene sett på tiden fra pasienten kommer fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen, og til pasienten blir utskrevet eller overført til annen instans.

For hofteprotese-pasientene har tilsynet sett på perioden fra pasienten blir undersøkt på poliklinikk til pasienten blir utskrevet eller overført annen til instans.

Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi er det undersøkt om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.

5. Funn

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader på de områder som har vært gjenstand for vurdering.

Tilsynsmyndigheten vil bemerke:

  • Tilsynet har vist at det på flere områder foregår en aktiv evaluering av de pasientrettede tjenestene ved hofteprotesekirurgi og hoftebruddsbehandling.
  • En av de viktige kontinuerlige registreringane av data er insidensregistrering av dype proteseinfeksjoner og vurderingene av disse dataene. På det daglige nivået foregår det regelmessig evaluering mellom helsepersonell i forhold til utøvelsen av tjenestene, både i form av møter og i den tilsynelatende gode kommunikasjonen mellom aktuelt helsepersonell. Dette er en styrke for sikringen av pasientrettede helsetjenester.
  • Det foregår og foreligger planer for ytterligere evalueringstiltak i forhold til helsetjenestene for pasienter med behov for hoftekirurgi.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetsarbeid Kir.div. Handlingsplan 2010
  • Årsmelding Kirurgisk divisjon 2007, 2008 og 2009
  • Serviceerklæring for Kirurgisk divisjon 2010
  • Om Kvalitetsarbeid og KAM
  • IA handlingsplan 2010 Kirurgisk divisjon – overordnet
  • Ahus 2011 – driftsmodell kirurgisk divisjon, foreløpig oppsummering pr.26.4.2010
  • IA handlingsplan 2010 Ortopedisk avdeling
  • IA handlingsplan 2010 Divisjon for Sykepleie Samarbeidsområde 3
  • Organisasjonskart – Kirurgisk divisjon
    - Ortopedisk avdeling
  • Bemanningsplan
    - leger
    - sengeområde S205
    - merkantil tjeneste
  • Oversikt over personell – Anestesiavdelingen, sykepleiere og leger
    - Leger Ortopedisk avdeling
    - Pleietjenesten Ortopedisk sengeområde og poliklinikk
    - Fysioterapeuter tilknyttet Ortopedisk avdeling
  • Funksjonsbeskrivelser Kirurgisk divisjon: - avdelingssjef
    - ass. avdelingssjef
    - seksjonssykepleier/-jordmor
    - driftskoordinator
    - autorisert sykepleier
    - autorisert hjelpepleier
    - sykepleier- og medisinerstudenter i lønnet
    arbeid
    - fagutviklingssykepleier/- jordmor
    - fag- og driftssykepleier/-jordmor
    - merkantile tjenester
  • Funksjonsbeskrivelser Senter for kliniske fellesfunksjoner, Avdeling Fysioterapi
    - fysioterapeut
    - koordinerende fysioterapeut
  • Funksjonsbeskrivelse Anestesiavdelingen – fagansvarlig overlege ortopedi
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonssykepleier Sentraloperasjon
  • Operasjonssykepleierens myndighetsområde og funksjonsansvar med funksjonsbeskrivelse
  • Generell utdanningsplan, Ortopedisk avdeling, Ahus 2010
  • Ledelsens gjennomgang (LGG) 1. tertial 2008, og 2. tertial 2007, 2008, 2009
  • Regnskap og aktivitetsstatistikk 2008, 2009, 2010
  • Rapporter leddproteseregisteret
  • Rapporter hoftebruddsregisteret
  • Dokument 4350 ”Infeksjonskontrollprogram for Akershus Universitetssykehus HF”
  • Informasjon om incidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner
  • Oversikt over NPE-saker vedrørende hoftebrudd og hofteprotesekirurgi i perioden 1.1.2008 – 31.8.2010
  • Oversikt per- og postoperativ dødelighet før utskrivelse for perioden 1.1.2009 – 31.7.2010
  • Kompetanseplan for SOP juni 2010
  • Informasjonshefte for nyansatte, SOP august 2010
  • Sjekkliste for nyansatte ved ortopedisk sengeområde
  • Elektive hofteoperasjoner
    - Prosjektbeskrivelse – ”Klar, ferdig, gå”
    - Informasjonsskriv til pasienter
    - Undervisningsmateriale for pasienter
  • Faglige prosedyrer
    - ”Implementation Manual, WHO Surgical Safety Checklist 2009”
    - Sikker kirurgi - sjekkliste
    - Beskrivelse av behandlingsforløp for planlagte hofteproteser
    - Beskrivelse av behandlingsforløp for pasienter med brudd i øvre femurende
    - Dokument 5359 ”Akuttmottak – Mottak av ortopediske pasienter”
    - Dokument 14685 ”Planlegging og gjennomføring av innleggelse av elektive
    pasienter”
    - Rutiner for poliklinisk kontroll
    - Dokument 14087 ”Ortopedi – Coxartrose – observasjoner, tiltak og oppfølging”
    - Dokument 13183 ”Ortopedi – Fractura colli femoris - observasjoner, tiltak og
    oppfølging”
    - Rutiner SOP
    - Totalprotese hofte
    - Corail med Pinnacle acetabulum (usementert)
    - Corail med ELITE cup
    - BIMETRIC (kort stamme) med ELITE cup
    - EXETER
    - CPT med ELITE cup
    - Hemiprotese
    - Sementert EXETER
    - Usementert. Corail
    - Richards HCS, hofte kompresjonsskrue
    - HIP PIN (fr.colli fem. mediale)
  • Henvisningsrutiner internt - informasjon
  • Prosedyrer vedr utskrivelse
    - Retningslinjer for utskrivelse, seksjonssykepleier Kjersti Thorvaldsen
    - Utskrivelse av pasienter, Ahus intranett
    - Dokument 14506 ”Ahus – Rutine for overflytting av pasienter til Spesialisert
    korttidsenhet, Stensby”
    - Samarbeidsavtalen mellom Ahus og kommunene
  • Oversikt over studier/prosjekter ved avdelingen relatert til hoftebrudd og hofteproteseinnsettelse
  • Epikrisetid for Ortopedisk avdeling i perioden 2009 – 1.8.2010
    - Kvalitetsindikator, Epikrisetid, versjon 1.3 fra Helsedirektoratet 2008
    - Epikrisetid Ahus, Kirurgisk divisjon juli og august 2010
    - Epikrisetid pr mnd for 2009 og 2010 (Ortopedisk avdeling)
  • Innleie av vikarer
    - Bruk av sykepleievikarer f.o.m. 2008 t.o.m. august 2010 – pr tertial
    - Rutiner for anskaffelse av vikarer
  • Informasjon – Pilotering av ELIN-K-meldinger mellom Ahus og Skedsmo
  • Kvalitetsarbeid sykepleietjenesten
    - Fokusområde for Divisjon sykepleie 2009 og 2010, sengeområde S205 og S305
    - Handlingsplan – Kvalitet for S205 og for S305
    - Årsaksanalyse avvik 14751 – fra avd.sjef til Kvalitetsenheten, datert 5.5.10
    - Sammendrag fra arbeid ”Hvordan forebygge fall hos eldre pasienter innlagt i
    sykehus”, fagutviklingssykepleiere i avdelingen, utkast pr 30.9.2010
  • Avviksmeldinger - oversikt
    - sengeområde S205 og S305 1.1.09 – 1.6.10
    - legetjenesten ortopedisk avdeling
  • Avvikshåndtering
    - Dokument 20362 Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av
    uønskete hendelser
    - Dokument 2405 Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskede
    hendelser relatert til ansatt/pasient/kvalitet, inkludert forbedringsforslag
    - Nyhetsbrev, Informasjon om EQS, uke 17/2010
    - Dokument 4481 Avviksbehandling, behandling av uønskede hendelser knyttet til
    pasient
    - Dokument 4453 Melderutiner ved unaturlig dødsfall, prosesskart
    - Dokument 15363 Melderutiner ved unaturlig dødsfall, prosedyre
    - Dokument MTU – Avviksbehandling – Arbeidsflyt
    - Dokument 15925 Kvalitetsutvalgets mandat 2009-2011
    - Dokument 20245 KAM-gruppenes rolle i HMS- og kvalitetsarbeidet
    - Dokument 7358 Saksbehandlingsflyt ved tilsyns-, klage-, NPE- og
    pasientombudssaker
    - Dokument 7543 Saksbehandling ved tilsyns-, klage-, NPE- og
    pasientombudssaker
  • Dokument 13762 Dokumentstyring ved Akershus Universitetssykehus
  • EQS - publiser dokument
    - grunnoppsett

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre Fysioterapiavdelingen ”Fysioterapi til pasienter operert for hoftenære brudd
  • Prosedyre Fysioterapiavdelingen ”Fysioterapi til pasienter etter operasjon med hemi-/ totalprotese i hofteleddet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt til Akershus Universitetssykehus HF i brev av 24. august 2010
  • Etterspurt dokumentasjon mottatt 1. oktober 2010
  • Brev med program og utvalg journaler for gjennomgang sendt til helseforetaket i brev av 19. oktober 2010
  • Ytterligere dokumentasjon mottatt i eposter 18. og 19. oktober 2010
  • Foreløpig rapport sendt til helseforetaket i brev av 3. november 2010
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i epost av 13. desember 2010
  • Endelig rapport sendt til helseforetaket i brev av 20. desember 2010
  • For øvrig har det vært kontakt via epost og telefon

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Berit S Puente

sekretær

x

   

Vegard Hjermundrud

fysioterapeut

x

x

x

Hulda Gunnlaugsdottir

adm.direktør

x

x

x

Pål J Husby

seksjonsoverlege

x

   

Hanne G Hexeberg

sykepleier

x

x

x

Grethe Enga Karlsen

ass. avd.sjef

x

 

x

Odd S. Granlund

avd.sjef

x

x

x

Inge Skråmm

seksjonsoverlege

x

x

x

Carl Erik Næss

seksjonsoverlege

x

x

x

Kjersti Thorvaldsen

seksjonssykepleier

x

x

x

Annett Hammeren

oper.sykepleier SOP orto

x

x

x

Trond H Ottar

LIS

x

x

 

Anders Vagstein

overlege Anestesi

x

x

x

Pål Wiik

divisjonsdirektør

x

x

x

Ingvild Schulstad

Kvalitetsenheten

x

 

x

Maj-Britt Aarnes Hvammen

Stab/koordinator tilsyn

x

   

Julianne Olaussen

ass. avd.sjef

x

 

x

Stefan Bartels

overlege

x

x

 

Ingunn Nybråten

sykepleier

 

x

 

Hilde Jordal

seniorrådgiver/stedfortr. kvalitetssjef

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Overlege Geir Hallan, Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen HF (fagrevisor)
Seniorrådgiver Ingvild Aubert, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor/kontaktperson)
Seniorrådgiver Kurt I. Myhre, Statens helsetilsyn (observatør)