Rapport fra tilsyn med virksomhetens meldeordning etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ved Akershus Universitetssykehus HF 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Det ble ikke påvist avvik, og heller ikke gitt noen merknader under tilsynet.

Dato: 24. november 2010

Helge Worren
revisjonsleder

Grete Kristin Nielsen 
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus i perioden 10. august 2010 — 24. november 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus Universitetssykehus HF (forkortet Ahus) eies av Helse Sør- Øst RHF. Det het tidligere Sentralsykehuset i Akershus (SiA). Ahus er lokalisert til Nordbyhagen i Lørenskog kommune.

Det nye Ahus stod ferdig 01. oktober 2008. Ahus er siden 01.01.10 et områdesykehus, som skal ha ansvar for all spesialisthelsetjeneste som ikke er definert som regionale eller nasjonale funksj oner.

Sykehuset har et elektronisk avvikshåndteringssystem EQS (Extend Quality System) som er godt implementert i virksomheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 10. august 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 27. september 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28. september 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble ført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder:

• Virksomhetens meldesystem
• Ansvarsfordeling i forhold til meldesystemet, herunder hvilke føringer det er gitt fra ledelsen
• Hvordan virksomheten (ledelsen) bearbeider § 3-3 meldinger i forhold korrigerende og forebyggende tiltak
• Arbeidstakernes tilgang til lovbestemmelsen om meldeordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3)
• Oversikt over risikoområder i forhold til meldeordningen
• Hvordan virksomheten sørger for at pasienterfaringer blir brukt i forbedringsarbeidet
• Arbeidstakernes medvirkning til ivaretakelse av meldeordningen
• Hvordan virksomheten sørger for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap om meldeordningen

5. Funn

Det ble ved tilsynet ikke funnet forhold som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader.

6. Regelverk

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
• Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
• Rundskriv 1-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Sykehuset før og etter 01. september 2010
• Organisasjonskart for de ulike avdelingene ved AHUS
• Oversikt over organisering av avdelingenes Kvalitets - og Arbeidsmiljø (KAM)­grupper
• KAM- gruppenes rolle i HMS- og Kvalitetsarbeidet
• Oversikt over medlemmer i Kvalitetsutvalget (per 01.september 2010)
• Kvalitetsutvalgets mandat 2009-2011
• Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskede hendelser relatert til ansatt/pasient/kvalitet
• Prosedyre og prosesskart for avviksbehandling/uønskede hendelser knyttet til pasient
• Melderutine ved unaturlig dødsfall på pasient, prosesskart
• Melderutine ved unaturlig dødsfall, prosedyre.
• Avviksbehandling, arbeidsflyt
• Beskrivelse av elektronisk system (EQS) for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag
• Kopi av forsider fra EQS (hovedside, kvalitetssturing, organisasjon, ledelsesprosesser)
• Kopi av de 30 siste avviksmeldinger
• Øvrige relaterte dokumenter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Demonstrasjon av virksomhetens elektroniske meldesystem, EQS.
• Utlevert kopi av nyansatte program

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn, sendt 10. august 2010
• Program, sendt per e-post den 14. september, og revidert per 16. og 17. september.
• Diverse e-post og telefon korrespondanse

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor
Grete Kristin Nielsen, rådgiver/jurist, revisor