Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 23. mars 2010 - 3. september 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Asker kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at pasienter med mistanke om demens i tilstrekkelig grad blir fulgt opp og utredet.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt hos personer med demens.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at personer med demens får dekket sitt behov for praktisk bistand.

Dato: 3. september 2010 

Nina Sørensen Aas revisjonsleder Marit Thorseth revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Asker kommune i perioden 23. mars 2010 – 3. september 2010, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Asker kommune har en befolkning på ca 55.000.

Asker kommune har en organisasjonsmodell med flat struktur, hvor resultatenheter er direkte underlagt rådmannen med ledergruppe bestående av fire direktører.

Resultatenhetslederne har ansvar for personal, økonomi og tjenesteproduksjon i sine resultatenheter (RE) og rapporterer direkte til rådmannen.

Hjemmesykepleien/Hjemmehjelp/praktisk bistand inndelt i 3 geografiske soner etter bostedsadresse. Inndelingen følger skolekretsene.

Nesbru sone, som favner skolekretsene Hofstad og Mellom-Nes.

Sone sør, som favner skolekretsene Solberg, Heggedal, Arnestad, Blakstad, Bondi og Vettre.

Sone nord, som favner skolekretsene Jansløkka, Drengsrud, Vardåsen, Hagaløkka, Rønningen, Nesøya, Billingstad og Hvalstad.

Tilsyn i Asker kommune var rettet mot Sone Nord. Sonen har organisert seg slik at de har to grupper som gir hjemmesykepleie til hver sin geografiske del av sonen, mens hjemmehjelpere er organisert i en gruppe. Sonen ledes av resultatenhetsleder (RE-leder) og 1 avdelingsleder, som har tittel fagkoordinator. Sonen hadde per 31. januar 2010 84 årsverk med cirka 260 brukere av hjemmesykepleie og 180 brukere med behov for praktisk bistand.

Hjemmetjenesten benytter seg av journalsystemet Gerica.

Kommunen har demensrådgiver.

Kommunen har også dagsenter på Aastad gård og Solgården for demente

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. mars 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble i forkant av tilsynet foretatt to telefonintervjuer med fastleger i Asker kommune. Dette for å få et bedre bilde av samarbeidet mellom hjemmetjenesten og fastlegene i kommunen.

Åpningsmøte ble avholdt 15. juni 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. juni 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen. Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at pasienter med mistanke om demens i tilstrekkelig grad blir fulgt opp og utredet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf 6-3 og 6-2a ; Sosialtjenesteloven §§ 4-3a Internkontrollforskriften § 4 Kvalitetsforskriften § 3 Helsepersonelloven §§ 4, 16, og 40, jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Manglende strukturert samarbeid med fastlegene innenfor tema for tilsynet. I hovedsak foregår kontakten mellom hjemmesykepleien og fastlegene per telefon. Lite skriftlig tilbakemelding fra fastlegene.
  • Spesialkompetanse innenfor demens blir ikke utnyttet i tilstrekkelig grad. Demensteam er planlagt, men ikke startet opp.
  • System for oppfølgning og utredning ved demensmistanke er mangelfull. Kan være personavhengig og tilfeldig.
  • Mangelfull kjennskap til hva som konkret skal dokumenteres.
  • Prosedyre for demensutredning og samhandling mellom sykepleietjeneste og legetjeneste fra 2. oktober 2007 er lite kjent og brukt. Prosedyren er ikke revidert.
  • Prosedyre for dokumentasjon fra 2008 er lite kjent og implementert.
  • Pasienter med demens får ikke tilbud om individuell plan.
  • Alle pasienter har tiltaksplan. 8 av 30 er ikke oppdatert fra 2007/2008. Flere tiltaksplaner er sparsomme med opplysninger.
  • Usikkerhet omkring hva som defineres som et avvik og hva det konkret skal meldes avvik på.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt hos personer med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf 6-3
  • Sosialtjenesteloven § 4-3, 4-2a) og 8-4
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ordningen med primærkontakter fungerer ikke etter hensikten.
  • Pasientene får i stor grad tjenester fra flere tjenesteytere. For eksempel fremgikk det av tre tilfeldige utvalgte pasientjournaler hvor pasientene fikk tjenester 1-2 ganger om dagen, at pasientene hadde hatt 21-26 tjenesteyterer i løpet av mai måned.
  • Høyt sykefravær i hjemmetjenesten.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at personer med demens får dekket sitt behov for praktisk bistand.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 4-1, 4-3, jf. 4-2a) 
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ikke samsvar mellom vedtak og faktiske utførte tjenester. Brukerne får færre tjenester enn det de har vedtak på.
  • Høyt sykefravær. Ca 3 av 9 ansatte på jobb. Kommunen har vanskeligheter med å rekruttere hjemmehjelpere og vikarer. Kommunen har lagt føringer for at praktisk bistand i form av rengjøring skal reduseres fra hver 3. uke til hver 4. uke.
  • I oversikt over avvik fremkom et høyt antall avvik på manglende utførte tjenester av praktisk bistand.
  • Avvik brukes i liten grad i forbedringsarbeidet.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Kvalitetsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Journalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Demensdagen 2010 i Asker
  • Delegasjonsfullmakter
  • Brukeravtale for hjemmetjenesten,
  • Sentrum Brosjyre demens 2008
  • Prosedyre for bekymringsmelding, voksne i Asker kommune
  • Arbeidsmetodebeskrivelse for demenssykepleier datert 16. mai 2010. Demenssykepleier i hjemmesykepleien arbeider etter anbefalinger/retningslinjer fra Aldring og Helse
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten sone Nord
  • Retningslinjer for tildeling av hjemmesykepleier, sist endret 21. januar 2010
  • Skjema for anonym kartlegging av personer med demens
  • Prosess for AskerDialogen – internt av 3. april 2009
  • Asker kommunes visjoner, verdier og policy av 12. november 2009
  • Organisasjonsplan av 4. februar 2010
  • Resultatenhetenes organisasjonsplan
  • Prosess for henvendelser, problemvurdering og saksbehandling av 9. desember 2009
  • Prosess for Helse- og omsorgstjenester av 8. november 2007
  • Prosess for individuell plan av 1. oktober 2009
  • Prosess for hjemmesykepleie av 24. februar 2010
  • Referat fra møte i Demensforum15. desember 2009. Årsrapport
  • Årsrapport 2009 tekst – og overdokument
  • Virksomhetsplan for sone Nord 2010, datert 31. januar 2010
  • Timeplan vår 2011
  • Timeplan høst 2010
  • Søknadsskjema for kompetanseheving fro hjelpepleiere 2009
  • Studieplan over demens og fuksomhemming 2010-2011
  • Stillingsbeskrivelse for mellomleder
  • Funksjoner for kreftsykepleier i kommunen (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for hjemmehjelp (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier (udatert)
  • Forslag til stillingsbeskrivelse for demenssykepleier av 24. april 2008
  • Forslag til stillingsbeskrivelse for demensrådgiver av 24. april 2008
  • Sentrum bemanningsplan
  • Saksbehandling ved vedtakskontoret
  • Ressursliste over nøkkelpersoner
  • Referat fra ledelsens gjennomgang i sone Nord 17. mars 2010
  • Pårørendeskolen 2010
  • Prosedyre for utredning av demente, datert 2. oktober 2007
  • Program for Asker pårørendeforening
  • Oversikt over internkontrollsystemet, ledelsessystemet
  • Organisasjonskart sone Nord
  • Nesøya bemanningplan
  • Kvalitetsmål
  • Introduksjonsmappe for nyansatte
  • Demensrådgivers oppgaver 2010
  • Fagbladet okt 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 journaler fra brukere som får helse- og/eller sosialtjenester i eget hjem. Herunder 5 kun med vedtak om hjemmesykepleie, 5 med både praktisk bistand og hjemmesykepleie og 5 som kun har vedtak om praktisk bistand. Utskrift fra pasientjournalene fra ett år tilbake i tid.
  • 8 journaler fra brukere som får helse- og/eller sosialtjenester i eget hjem og som har fått en demensdiagnose (de siste 8 diagnostiserte). Utskrift fra pasientjournalene fra ca 3 måneder før diagnose ble stilt til ca 3 måneder etter.
  • 5 journaler fra brukere som er under utredning for demenssykdom. Utskrift fra pasientjournalene fra inntil 6 måneder tilbake i tid.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev datert 23. mars 2010
  • Etterspurt dokumentasjon mottatt i brev av 21. mai 2010 Program sendt 3. juni 2010 
  • E-post av 1. juni 2010 vedlagt statistikk på avvik siste 12 mnd. og siste

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Stein Mathisen

RE-leder

X

X

X

Ellen Kroken

Mellomleder

X

X

X

Eli Anne Skarstein

Teamleder

X

X

 

Heidi Loose

Sykepleier

 

X

X

Sissel E. Andresen

Hjelpepleier

X

X

 

Henry Karlsen

Hjemmehjelp

X

X

 

Anne Kristiansen

Demenssykepleier

X

X

X

Liv Iren Jahren Skjelbred

Hjemmehjelp

X

X

 

Gry Svendsen

Hjelpepleier

X

X

 

Eva Melby

Hjelpepleier

   

X

Anne Marie Hanson

Demensrådgiver

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Nina Sørensen Aas revisjonsleder/jurist
Marit Thorseth revisor/statsviter
Kristin Ekbråthen revisor/sykepleier
Gro Halsteinli revisor/lege
Åse Mary Berg observatør/helsesøster