Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 12.5. 2010 – 27.8.2010 – tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Aurskog-Høland kommune, hjemmetjenesten distrikt Bjørkelangen.

Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin dokumentasjon at pasienter med mistanke om demens i tilstrekkelig grad blir fulgt opp og utredet.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demens får dekket sine grunnleggende behov i form av individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet.

Dato: 27. august 2010

Marit Thorseth revisjonsleder

Nina Aas Sørensen revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Aurskog-Høland kommune, distrikt Bjørkelangen, i perioden 12.5.2010 – 27.8.2010, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Aurskog-Høland kommune har ca. 14 250 innbyggere. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste er inndelt i 3 distrikter; Aurskog, Bjørkelangen og Løken-Hemnes. I hvert distrikt er det sykehjem og hjemmetjeneste som ledes av hver sin virksomhetsleder. Omsorgsdistriktene ledes av enhetsledere. Hjemmetjenesten Bjørkelangen har 161 brukere som mottar praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Hjemmetjenesten gir bistand til brukere i Bjørkelangen, Setskog, Fosser og Løken øst. I tillegg gir hjemmetjenesten bistand til Ulvehaugen omsorgsboliger med 22 leiligheter.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.5.2010. 

Åpningsmøte ble avholdt 22.6.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.6.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin dokumentasjon at pasienter med mistanke om demens i tilstrekkelig grad blir fulgt opp og utredet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 6-2a, 1-3a, jf 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 5 og 8
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Opplæring i bruk av dokumentasjon oppleves som mangelfull
  • Prosedyre for dokumentasjon av 2.1.2000 er lite kjent og brukt og ikke revidert
  • Det er mangelfull kjennskap til hva som er nødvendig og relevant å dokumentere
  • Journalforskriftens innhold er ikke godt nok kjent
  • Det er ikke gitt strukturert opplæring i journalforskriften og hva som skal dokumenteres
  • Journalsystemet oppleves som lite oversiktlig og vanskelig å bruke. Det er vanskelig å finne igjen nødvendige og relevante opplysninger.
  • Pasientjournalene består av flere deler som ikke henviser til hverandre. Det framgår verken av den elektroniske journalen eller papirjournalene hva slags dokumentasjon som føres i hvilken journal.
  • Opplysninger om diagnose mangler i flere av journalene som ble gjennomgått under tilsynet
  • I flere journaler til pasienter som er henvist til demensutredning var det lite dokumentasjon om hvordan dette ble fulgt opp
  • Det finnes ikke tiltaksplaner med mål, tiltak og evaluering
  • Kommunen mangler et strukturert samarbeid med fastlegene innenfor tema for tilsynet. Kontakten mellom hjemmesykepleien og fastlegene foregår skriftlig på fax. Tilbakemelding fra legene er varierende
  • Det foreligger ikke en samarbeidsavtale mellom hjemmetjenesten og fastlegene

Kommentar:

Kommunene skal medvirke til at de som mottar hjemmesykepleie får nødvendig legetilsyn, jf forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunen § 4, og kommunehelsetjenesteloven

§ 1-1, jf § 2-1 første og andre ledd. Hjemmesykepleien må ved behov, avtalt samarbeid og/eller etter initiativ fra fastlegene medvirke under demensutredningen ved observasjon og informasjon, jf helsepersonelloven § 4 andre ledd, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og kvalitetsforskriften § 3. Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens. Fastlegene har ansvar for å følge opp de pasienter hun/han har på sin liste. Dette gjelder i særlig grad pasienter med kroniske plager og omfattende helsesvikt som ved demenssykdom der det ofte vil være behov for å ha samhandling med andre tjenesteytere i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal i slike tilfeller bidra og samarbeide slik at personer med demens får nødvendig og forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 4 andre ledd og fastlegeforskriften § 7. Det er flere måter å ivareta samarbeidet på, som for eksempel informasjons- og rapporteringsordninger, deltagelse og/eller innspill til ansvarsgrupper eller arbeid med individuell plan. Kommunene har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det må imidlertid forventes at kommunene har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3 andre ledd. Egnede fora å bruke kan være allmennlegeutvalget og/eller samarbeidsutvalget, som er nedfelt i rammeavtalen mellom KS og Dnlf. I andre tilfeller vil det være naturlig å gjøre avtaler direkte med den enkelte fastlege. 

Det følger av § 4 i forskrift om pasientjournal av virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger til kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Tilretteleggingsplikten etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 og forskrift om pasientjournal § 4, innebærer at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets selvstendige dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven § 39 og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Etter helsepersonelloven § 40 skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i eller i medhold av lov. Nedtegnelser skal gjøres uten utgrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, jf forskrift om pasientjournal § 7 andre ledd. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen må følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene. 

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demens får dekket sine grunnleggende behov i form av individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a og 6-2a, jf § 6-3
  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3, jf. 4-2a, 4-3a og 8-4
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Primærkontakt/fast kontaktperson tilbys ikke til hjemmeboende eldre med demens
  • Ordningen med gruppesykepleie fungerer ikke etter intensjonen
  • Kommunen har ikke et fungerende system for kontinuitet og regelmessighet i tjenesten, og har heller ikke et bevisst forhold til dette
  • Ingen av hjemmeboende personer med demens har individuell plan
  • Prosedyre for behandling og oppfølging ved demens av 11.11.2009, som skal sikre brukermedvirkning og individuell tilrettelegging, er lite kjent og brukt
  • Pasientene får i stor grad tjenester fra flere tjenesteytere. For eksempel framgikk det av 2 tilfeldig utvalgte journaler der pasientene fikk tjenester 1-2 ganger pr. dag, at de hadde hatt 12-18 tjenesteytere i løpet av mai måned
  • Det er ikke alltid tid i den daglige tjenesteutøvelsen til å ivareta individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • Det framstår som tilfeldig og personavhengig om brukerens ønsker om hvordan og når tjenesten skal gis blir ivaretatt
  • Avvik meldes i liten grad. Det er lite bevissthet og felles oppfatning om hva som skal meldes som avvik
  • Avviksmeldinger blir ikke brukt systematisk i forbedring av tjenestene

Kommentar:

For å sørge for individuelt tilpassede tjenester må brukerne/pårørende involveres og lyttes til ved planlegging og gjennomføring av tjenestene. Brukermedvirkning må ivaretas i alle faser av tjenestetildeling og gjennomføring. Når tjenesten skal igangsettes må brukerne/pårørende få innflytelse på hvordan og når tjenesten skal gjennomføres i det daglige. En naturlig del av brukermedvirkning og individuell tilpassede tjenester er å kartlegge hvilke oppgaver rundt grunnleggende behov, som for eksempel personlig hygiene, brukeren klarer helt eller delvis å utføre selv. Tjenesten må tilrettelegges både praktisk og med tilstrekkelig tidsressurs for at brukerne skal få mulighet for å ivareta og opprettholde sin egenomsorg, og unngå at tjenesteyter unødvendig overtar oppgaver som brukeren selv kan utføre. 

For å sikre best mulig kontinuitet i tjenesteutøvelsen for personer med demens, må kommunen sette i verk tiltak. Hensiktsmessige planer, for eksempel pleieplaner/tiltaksplaner og gode rapporteringssystemer kan være gode tiltak i dette arbeidet. Et annet tiltak kan være å organisere tjenestene slik at antallet personer som yter tjenester hos den enkelte bruker med demens begrenses. Det er viktig at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1, sosialtjenenstelovens § 4-3, jf § 4-2a, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4. Brukerne har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet, trygghet, normal livs- og døgnrytme og individuell tilpasning slik at tjenestene ytes til rett tid. 

6. Regelverk

  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Tilsynsloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse/Hovedoppgaver for virksomheten
  • Handlingsplan for Omsorg Bjørkelangen 2010 – 2013
  • Handlingsplan for eldre 2007 – 2011
  • Lederavtale virksomhetsleder
  • Lederavtale enhetsleder
  • Delegasjonsreglement for Omsorg Bjørkelangen
  • Organisasjonskart for Aurskog-Høland kommune
  • Organisasjonskart for Omsorg Bjørkelangen
  • Innholdsfortegnelse Kvalitetshåndbok
  • Oversikt over bemanningen i hjemmetjenesten
  • Turnusplan
  • Kvalitetsmål fra rutinehåndbok
  • Prosedyre for mottak av henvendelser vedrørende demens
  • Prosedyre for utredning av hjemmeboende demente
  • Prosedyre for behandling og oppfølging av demens
  • Prosedyre for føring av pasientjournaler
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Prosedyre for internkontroll/revisjon
  • Rutiner for hjemmetjenestene i Aurskog-Høland kommune vedrørende tidspress
  • Rutiner for opplæring av ekstravakter/nytilsatte i hjemmetjenesten
  • Iplos-skjema for vurderingsbesøk
  • Kompetanseutviklingsplan for enhetene Omsorg – Familie/folkehelse og Levekår 2008 – 2011
  • Tilbud om oppsøkende virksomhet til eldre over 83 år
  • Rapport etter oppsøkende virksomhet 2007
  • Svar fra Helsetilsynet datert 181209 på klage
  • Tiltaksplan, rapport fra farmasøyttilsyn 11. januar 2010
  • Kvalitetshåndbok i legemiddelhåndtering for hjemmetjenestene i Aurskog-Høland kommune – Metoder – innholdsfortegnelse
  • Diverse rutiner i hjemmetjenesten
  • Fordelte arbeidsoppgaver i hjemmetjenesten
  • Informasjon om gruppesykepleie
  • Serviceerklæring Hjemmesykepleie
  • Serviceerklæring Hjemmehjelp
  • Samarbeidsrutiner ved korttidsopphold – mellom Korttidsavdeling og Hjemmetjenesten
  • Etiske retningslinjer Aurskog-Høland kommune
  • Informasjonsbrosjyre Velkommen til Ulvehaugen omsorgsbolig
  • Rutiner Ulvehaugen omsorgsbolig:
    Beboere som er savnet
    Beboere som forlater boligen, og som ikke kan betegnes som forsvarlig
    Uventet dødsfall
    Når noen faller på gulvet
    Uvedkommende tar seg inn på Ulvehaugen
    Smittevern
  • Info om Alderspsykiatrisk avdeling – Ahus
  • Retningslinjer for søknad til alderspsykiatrisk avdeling/poliklinikk
  • Risikoanalyse/Handlingsplan HMS
  • Årsmelding 2009 – Resultatenhet Bjørkelangen
  • Saksbehandlingsrutiner
  • Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
  • Utredning av behovet for dagtilbud til demente – Innholdsfortegnelse og Innledning
  • Informasjon om Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten (PPS)
  • Informasjon om  Quality Manager Plus (Qm+)
  • Stillingsbeskrivelse for hjemmehjelper, sekretær, fagutviklingssykepleier, sykepleier og omsorgsarbeider/hjelpepleier
  • 8 avviksregistreringer
  • Internkontroll i Aurskog-Høland – Styringsdokument for arbeidet med Helse, miljø og sikkerhet (HMS)
  • Brukerundersøkelse 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 journaler til pasienter som mottar hjemmesykepleie
  • 6 journaler til brukere som mottar hjemmehjelp
  • 2 journaler til pasienter som er under utredning for demens
  • 5 journaler til pasienter som mottar hjemmesykepleie og hjemmehjelp
  • 6 journaler til pasienter med diagnose demens
  • Medisinkardex – perm x 2
  • Mappe med skjema for vurderingsbesøk
  • IPLOS-registrering for 3 pasienter
  • Hjemmemappe for hjemmetjenesten i Omsorg Bjørkelangen
  • Skjema for oppfølging
  • Henvendelsesskjema
  • Oversikt vakttelefoner i hjemmetjenesten distrikt Bjørkelangen
  • Arbeidslister for Bjørkelangen 21.6.2010 (13 ansatte)
  • Perm – Demensgruppa med skjemaer og aktuelle artikler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 12.5.2010
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen på e-post av 4.6.2010
  • Oversikt over antall brukere fra kommunen på e-post av 8.6.2010
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen på e-post av 17.6.2010
  • Program datert 10.6.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Grethe Jansberg

Hjelpepleier

X

X

 

Inger Marte Lillesæter

Sykepleier

X

X

 

Tove Johnsen

Hjemmehjelp

X

X

 

Gerd A-L Knutsen

Hjelpepleier

X

X

X

Elisabeth Fagersand

Virksomhetsleder

X

X

X

Jeanette Hansen

Hjemmehjelp

X

X

X

Jeanette Kjærsholen

Sykepleier

X

X

X

Inga Kleven

Hjelpepleier

X

X

 

Linn Pettersen

Hjelpepleier

   

X

Eva Melby

Hjelpepleier

   

X

Tina Hveem

Helsefagarbeider – lærling

   

X

Lena Rognhaug

Hjelpepleier

   

X

Lars Walter Andersen

Enhetsleder

X

X

X

Gunhild Selrus

(Ikke oppgitt)

   

X

Christina R. Linnend

Sykepleier

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Ekbråthen, revisor/sykepleier
Gro Halsteinli, revisor/lege
Nina Aas Sørensen, revisor/jurist
Marit Thorseth, revisjonsleder/statsviter
Grete Kristin Nielsen, observatør/jurist