Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 8. oktober 2010 – 3. januar 2011, gjennomført oppfølgningstilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Enebakk sykehjem, avdeling Ignagard i Enebakk kommune.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 29. februar – 15. august 2008. Det ble tatt utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader ved oppfølgningstilsynet.

Dato: 3. januar 2011

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Enebakk sykehjem, avdeling Ignagard i perioden 8. oktober 2010 – 3. januar 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Enebakk sykehjem ledes av en enhetsleder og består av en skjermet enhet, avdeling Kopås, bestående av 12 plasser, en kortidsenhet og en langtidsenhet, avdeling Ignagard, på henholdsvis 10 og 28 plasser. Hver av enhetene ledes av en avdelingsleder. Langtidsenheten er delt inn i 3 grupper. Det er også en dagsenterenhet tilknyttet lokalene for avdeling Ignagard. Denne enheten er organisert under Enebakk sykehjem, avdeling Kopås.

Siden tilsynet i 2008 har kommunen bygget ut avdeling Ignagard og flyttet en somatisk langtidsavdeling fra avd. Kopås. På bakgrunn av dette er både sykepleiertjenesten og nattjenesten styrket. Det er også ansatt en sykepleier med fagansvar som arbeider på tvers av avdelingene. Avdeling Ignagard er i dag bemannet med sykepleiere på alle vakter, inkludert natt. Nattjenesten er styrket, og tilsynet i omsorgsboligene på natt er nå i sin helhet overflyttet til hjemmetjenesten.

Det er i dag en egen tilsynslege ved sykehjemmet, stillingsstørrelse tilsvarer ca 60 %. Legen deltar i utarbeidelse av rutiner og prosedyrer, og deltar i internundervisningen ved sykehjemmet. Det er utarbeidet en egen stillingsinstruks for stillingen.

Enebakk kommune bruker dokumentasjonsprogrammet Profil. All dokumentasjon foregår nå elektronisk, inkludert legedokumentasjon fra både tilsynslege og eventuelle legevaktsleger.

Alle notater er i dag signert og datert.

Kommunen bruker kvalitetsstyringssystemet Kvalitetslosen, og bruker aktivt avviksmeldesystemet. De har også tatt i bruk programmet Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten (PPS).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. oktober 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. desember 2010.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. desember 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Tema for tidligere tilsynet var:
  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Oppfølgningstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008, som lød:

Avvik 1:

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad organisert og lagt til rette for at pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging av behandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, Kvalitetsforskriften § 3, Sykehjemsforskriften § 3-2 d), Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav c og g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke skriftlige rutiner for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk behandling.
  • Hjelpepleierne tar kontakt med sykepleierne når medisinske symptomer viser seg og sykepleierne kontakter eventuell lege/legevakt. Disse rutinene er kjent, men det er få sykepleiere og derfor et sårbart område.
  • Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Han er til stede i sykehjemmet ca 2-3 timer pr uke og utfører kun pasientrettet arbeid. Det er ikke tid til eller rutiner for internundervisning eller veiledning av pleiepersonellet. Han opplyser at han har skrevet brev til kommunen og påpekt at det er for få legetimer i avtalen med sykehjemmet. Det er en utfordring å holde oversikt over pasientene.
  • Det er ikke tilstrekkelig antall personell på vakt, spesielt på kveld, natt og helg. På natt er det èn nattevakt som også tar imot melding fra trygghetsalarmen i omsorgsboligene.
  • Personell i hjemmesykepleien skal bistå omsorgsboligene, men om det haster eller oppstår brann må nattevakten, som er alene, forlate sykehjemmet.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til nødvendige og relevante opplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40, Journalforskriften §§ 7 og 8 f, Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke retningslinjer for hvilke observasjoner og vurderinger som skal dokumenteres.
  • Sykepleiedokumentasjonen inneholder i liten grad hvilke behov/problem pasienten har, hvilke observasjoner som skal gjøres, hvilke tiltak som skal iverksettes eller effekten av disse.
  • Legedokumentasjonen som føres med hånd, er ikke signert.
  • Ved tilsynet fant vi dokumentasjon for flere pasienter i èn journalmappe, og i èn journal fant vi rekvisisjon til fysioterapeut for en annen person enn den journal omfattet.

Avvik 3:

Kommunen har ikke system for kartlegging av risikoområder.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 tredje ledd, Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav f og g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke rutiner for avvikshåndtering.
  • Personellet har ikke kjennskap til hva som skal meldes.
  • Det er ingen kultur for å melde avvik.
  • Det var ikke gjennomført kartlegging av områder hvor det er fare for svikt.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra lov eller forskrift i oppfølgingstilsynet.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Pasientjournalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årshjul for Enebakk sykehjem
  • Visjoner, mål og risikovurdering
  • Stillingsbeskrivelser, herunder tilsynslege
  • Bemanningsplaner
  • Introduksjonskurs nyansatte, dette gjennomføres 1 gang i året
  • Egenerklæring skjema, i forhold til TUB og MRSA
  • Prosedyre på bruk av PPS, slik at det er lett tilgjengelig for alle ansatte
  • Demensteamet sine oppgaver og organisering (startet opp 1 sept. 2010)
  • Samarbeidsavtale tannhelsetjenesten
  • Samarbeidsavtale Noklus
  • Samarbeidsavtale Akribe som er ansvarlig for PPS
  • Forebygging og behandling av underernæring
  • MRSA basert på nasjonale retningslinjer, denne er under utarbeidelse, ett første utkast
  • Lov om pasientrettigheter Kap. 4A, basert på nasjonale retningslinjer
  • Diverse prosedyrer og retningslinjer som er utarbeidet for Enebakk sykehjem
  • Diverse rutiner og standarder.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journal for 8 pasienter med vedtak om langtidsplass i sykehjem, der pasienten har vært akutt og/eller kritisk syk og/eller har vært innlagt i sykehus i perioden fra 15. august 2008 og frem til d.d.
  • Stillingsinstruks for avdelingsledere ved Enebakk sykehjem/korttidsavdellingen
  • Risikoanalyser for Enebakk sykehjem med tiltaksplan
  • Beredskapsplan for Enebakk sykehjem ved høyt sykefravær
  • Beredskapsplan for Enebakk sykehjem ved streik

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om og program for oppfølgingstilsyn sendt ut i brev av 8. oktober 2010.
  • Oversendelse av ny relevant dokumentasjon, mottatt 15. november 2010
  • Foreløpig rapport sendt ut 14. desember 2010
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport 22. desember 2010
  • Endelig rapport sendt ut 3. januar 2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon/StillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
Beate Birkeli

Enhetsleder

X

X

X

Charlotte Lindqvist

Avdelingsleder

X

X

X

Eileen Høvik Holstad

Sykepleier med fagansvar

X

X

X

Rune Hallingstad

Kommunalsjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Stein Jøssang, jurist/revisor
Gro Halsteinli, lege/revisor
Maria Øien, jurist/observatør