Rapport fra tilsyn med virksomhetens meldeordning i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ved Feiringklinikken AS 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under tilsynet.

Dato: 17. november 2010

Helge Worren
revisjonsleder

Torgunn Stensrud
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Feiringklinikken AS i perioden 13. september 2010 – 17. november 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Feiringklinikken ble etablert som et ideelt aksjeselskap i 1989. Feiringklinikken AS eies av lag, fylkeslag og sentralorganisasjonen av Landsforeningen for hjerte- og lungesyke. Selskapets største aksjonær er LHL sentralt med 58,71 pst. av aksjene. Selskapet drives på ideell basis og har ikke erverv til formål.

Feiringklinikken ligger i Eidsvoll kommune, ved bredden av Mjøsa og er et spesialsykehus for utredning, behandling og rehabilitering av voksne hjertesyke. Klinikken er tilgjengelig for alle, og skal bidra til å ivareta hjertepasientenes helhetlige behov.

Feiringklinikken er organisert i kirurgisk avdeling, kardiologisk avdeling, avdeling for rehabilitering, avdeling for helsefag og en hotell- og konferanseavdeling. Avdeling for helsefag består hovedsaklig av sykepleietjenesten, men også radiografer, perfusjonister, bioingeniører, fysioterapeuter og helsesekretærer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. september 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21. oktober 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble ført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder:

• Virksomhetens meldesystem
• Ansvarsfordeling i forhold til meldesystemet, herunder hvilke føringer det er gitt fra ledelsen
• Hvordan virksomheten (ledelsen) bearbeider § 3-3 meldinger i forhold korrigerende og forebyggende tiltak
• Arbeidstakernes tilgang til lovbestemmelsen om meldeordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3)
• Oversikt over risikoområder i forhold til meldeordningen
• Hvordan virksomheten sørger for at pasienterfaringer blir brukt i forbedringsarbeidet
• Arbeidstakernes medvirkning til ivaretakelse av meldeordningen
• Hvordan virksomheten sørger for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap om meldeordningen

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Feiringklinikken har eget kvalitetsstyringssystem. Klinikken mottok i 2007 sertifikat som et bevis på at klinikken har implementert og vedlikeholdt et kvalitetsstyringssystem som tilfredsstiller kravene i standarden NS-EN ISO 9001:2000. Klinikken ble resertifisert i august 2010.

Klinikkens avviksmeldesystem er en del av elektronisk kvalitetshåndbok og er tilgjengelig for alt personell. Meldeskjema for uønskede hendelser og forbedringsforslag endret for ca ett år siden navn fra avviksskjema til kvalitetsmelding. Dette medførte en dobling av antallet avviksmeldinger. Tilbakemelding til ansatte på meldte avvik skjer manuelt.

Kvalitetsutvalget har et overordnet ansvar for kvalitetsmeldingene, herunder skademeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, i forhold til å rapportere behov for tiltak for å korrigere eventuelle trender eller systematiske feil. De har videre ansvar for oppfølging eller evaluering av tiltak i denne forbindelse.

Prosedyrer og flytskjemaer for avvikshåndtering fremstår som oversiktlige.

7. Regelverk

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
• Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
• Rundskriv I-59/2000.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart FK
• Oversikt over nøkkelpersoner i forbindelse med tilsynet
• Innholdsfortegnelse for kvalitetsstyringssystemet ved Feiringklinikken AS
• Kvalitetsutvalgets sammensetning
• Kvalitetsutvalgets rolle
• Meldeskjema for uønskede hendelser og forbedringsforslag: ”Kvalitetsmelding”
• Rutine for melding ved uønskede hendelser
• Prosedyren ”Når har vi meldeplikt, og til hvem skal vi melde?”
• Prosedyren ”Hva skjer etter at en uønsket hendelse er meldt?”
• Rutine for ekstern melding etter uønskede hendelser
• Prosedyren ”Umiddelbar varsling til Helsetilsynet ved alvorlige hendelser”
• Prosedyren ”Behandling av klager fra pasienter og pårørende

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 13. september 2010
• Innkommet dokumentasjon fra Feiringklinikken datert 30. september 2010
• Oversendelse av program for tilsynet datert 5. oktober 2010
• Foreløpig rapport sendt 27. oktober 2010
• Tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 8. november 2010
• Endelig rapport sendt 17. november 2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Grethe H. Hoddevik, seniorrådgiver/lege, revisor
Stein Jøssang, rådgiver/jurist, revisor

Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor