Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Fet kommune sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Ingen merknader. Det ble funnet ett avvik

Avvik 1 på område 1

Fet kommune sikrer ikke at alle aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a, praktisk bistand og opplæring.

Tilsynsområde 2

Om Fet kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A benyttes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakerne.

Ingen merknader. Det ble funnet ett avvik

Avvik 1 på område 2

Fet kommune sikrer ikke at krav og vilkår som følger av Kap. 4A overholdes.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Fet kommune i perioden 22.02.10 – 21.06.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Fet kommune ligger sentralt i Akershus og har en befolkning på ca 10.000 innbyggere. Kommunen er organisert i en to nivå modell med rådmann, 2 kommunalsjefer og flere enheter. Tjenester til personer med utviklingshemning hører inn under enheten Tjenester til funksjonshemmede. Vedtak etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4 for personer med utviklingshemning blir fattet i Stab, forvaltning som er organisert i enheten Tjenesten til funksjonshemmede. Kommunen har 2 samlokaliserte boliger og 1 aktivitetssenter hvor det gis tjenester til personer med utviklingshemning. Enhetsleder i Tjenester til funksjonshemmede er overordnet faglig ansvarlig for Kap. 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.10. Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Fallertun boliger og Sørli boliger.

Sluttmøte ble avholdt 12.05.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Lov om sosiale tjenester Kap. 4A – Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med utviklingshemning.

Område 1.

Om Fet kommune sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Område 2.

Om Fet kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A benyttes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakerne.

5. Funn

Tilsynsområde 1 Avvik 1:

Fet kommune sikrer ikke at alle aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a, praktisk bistand og opplæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester § 4-2 a, jamfør § 4-3. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 23 jamfør § 2 og § 33. Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene § 3. Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende:

  • Flere av vedtakene om praktisk bistand og opplæring er ikke spesifisert i forhold til omfang eller innhold i tjenestene som er innvilget.
  • Det foreligger ikke andre underlagsdokumenter som beskriver hvilket omfang av tjenester som er innvilget.
  • Det foreligger en prosedyre for saksbehandling, ”Praktisk bistand, daglige gjøremål”. Prosedyren er ikke tatt i bruk og det er ikke iverksatt tiltak for å iverksette den.
  • En av tjenestemottakerne hadde ikke vedtak om praktisk bistand og opplæring.
  • Alle vedtakene om praktisk bistand og opplæring til de som bor på de undersøkte tjenestestedene var utløpt.
  • Manglende revurdering og fornying av vedtak skyldes manglende kapasitet på saksbehandlernivå.
  • Det er ikke kjent for kommunes administrative ledelse at vedtakene ikke er revurdert og fornyet eller årsaken til dette.
  • Det er benyttet feil lovhjemmel i flere av vedtakene.
  • I en av de undersøkte mappene var det en klagesak som var muntlig avklart, men saksbehandlingen var ikke dokumentert.
  • Det er ikke gitt opplæring i Kvalitetslosen og den er ikke tatt i bruk i enheten Tjenester til funksjonshemmede.
  • Kommunens administrative ledelse var ikke kjent med at Kvalitetslosen ikke var tatt i bruk i enheten.
  • Det gis ikke opplæring i bruk av avviksrapportering.
  • Det er ikke vurdert hvilke deler av internkontrollen med tjenester etter Kap. 4 som må være tilgjengelig i papirutgave frem til Kvalitetslosen er i funksjon.
  • Det er ikke vurdert, iverksatt kompenserende tiltak i påvente av implementeringen av Kvalitetslosen.
  • Det blir ikke meldt avvik i forhold til tjenestene om praktisk bistand og opplæring. Det er ikke kjent for de ansatte hva som skal meldes av avvik utover medikamenthåndtering og skade på person.
  • Det foretas ikke systematisk oppfølgning av hva den manglende avviksrapporteringen kan skyldes.
  • Kommunen har ikke et system for å skaffe oversikt over områder i enheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er ikke foretatt en risiko-og sårbarhetsanalyse i forhold til tjenestene.

Tilsynsområde 2 Avvik 1:

Fet kommune sikrer ikke at krav og vilkår som følger av Kap. 4A overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-2, 4A-5, 4A-7 og 4A-4 jamfør § 2-3. Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4 jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende:

  • Det gis ikke systematisk opplæring i Kap. 4A i enheten.
  • Flere ansatte på ulike nivåer uttrykker at de ikke har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere hva som er å regne som tvang og makt etter loven.
  • Skjema for melding av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner er ikke tilgjengelig på ett av tjenestestedene. De ansatte på dette tjenestestedet hadde heller ikke kunnskap om hvordan slike tiltak skal meldes.
  • Det er ikke utarbeidet generelle rutiner i forhold til Kap. 4A i enheten, herunder er det ikke utarbeidet en klar ansvarsfordeling.
  • Det er ikke gitt opplæring i Kvalitetslosen og den er ikke tatt i bruk i enheten.
  • Kommunens administrative ledelse var ikke kjent med at Kvalitetslosen ikke var tatt i bruk i enhet Tjenester til funksjonshemmede.
  • Det gis ikke opplæring i bruk av avviksrapportering.
  • Kommunen har ikke definert hva som skal meldes som avvik i forhold til Kap. 4A. Det blir ikke meldt avvik i forhold til dette lovverket. Det foretas ikke systematisk oppfølgning av hva dette skyldes.
  • Kommunen har ikke avdekket at det er svikt i forhold til dette området, og har dermed ikke iverksatt tiltak for å rette opp svikt som tilsynet har avdekket. Det er ikke vurdert hvilke deler av internkontrollen på Kap. 4A området som må være tilgjengelig i papirutgave frem til Kvalitetslosen er i funksjon.
  • Det er ikke vurdert, iverksatt kompenserende tiltak i påvente av implementeringen av Kvalitetslosen.
  • Kommunen har ikke et system for å skaffe oversikt over områder i enheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er ikke foretatt en risiko-og sårbarhetsanalyse i forhold til Kap. 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosiallovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Tilsynsmyndigheten har konkludert med at det er svikt i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de avvik som er avdekket.

Det er ikke kjent for de ansatte hva som skal meldes av avvik utover medikamenthåndtering og skade på person. Det blir ikke meldt avvik i forhold til tjenestene om praktisk bistand og opplæring eller i forhold til Kap. 4A. Kommunens ledelse fanger ikke opp denne manglede avviksrapporteringen og dette blir ikke systematisk etterspurt av ledelsen. Kommunen har innført et elektronisk kvalitetssystem, Kvalitetslosen. Dette er imidlertid ikke implementert i enheten Tjenester til funksjonshemmede.

Etter Fylkesmannens vurdering foreligger det manglende kontroll med egen virksomhet når det gjelder vedtakene om praktisk bistand og opplæring etter Kap. 4 og bruk av tvang og makt etter bestemmelsene i Kap. 4A. Det er ikke utarbeidet eller iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosiallovgivningen.

7. Regelverk

Lov om sosiale tjenester m.v. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om individuell plan i helse-og sosialsektoren. Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten. Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for enheten Tjenester til funksjonshemmede.
  • Melding om delegering av anvisningsmyndighet.
  • Delegeringsdokument
  • Enhetsprofil for enheten Tjenester til funksjonshemmede.
  • Oversikt over alle ansatte i enheten.
  • Turnus for Sørli boliger.
  • Skjema for avvik og forbedringsforslag.
  • Rutine ”Møte med bruker/pårørende og/eller besøkende hos bruker som utviser truende/utagerende atferd”.
  • Rutine ” Praktisk bistand, daglige gjøremål”.
  • Skjema for opplæring av nyansatte ved Sørli boliger ”Velkommen til Sørli”
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Sjekkliste for nyansatte i forhold til en konkret tjenestemottaker.
  • Generell sjekkliste for nyansatte ved Fallertun.
  • Brev av 15.03.10 fra Fet kommune til Fylkesmannen vedrørende en konkret tjenestemottaker, med ulike rutiner i forhold til denne.
  • 9 anonymiserte vedtak om tildeling av tjenester etter § 4-2 a-d.
  • Skjema for melding av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Ett vedtak etter Kap. 4 A og søknad om dispensasjon fra utdanningskravet i forhold til en konkret tjenestemottaker.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmapper knyttet til aktuelle tjenestemottakere og Kap. 4A.
  • Oversikt over klagesaker som vedtak om tjenester etter Kap. 4.
  • Rapport fra tilsyn 2007 med helse-og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser.
  • Rapport fra tilsyn 2008 med kommunale helse-sosial-og barnevernstjenester til barn.
  • Utdrag fra kommunens nettsider. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjonÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Madelen Abrahamsen

Hjelpepleier, Sørli boliger

x

x

x

Torunn Flå Nore

Konsulent

x

x

x

Tuva Mangerud

Miljøterapeut, Sørli boliger

x

x

x

Eli Mehus

Konsulent

x

 

x

Mona Holt

Ass. avd. leder, Sørli boliger

x

x

x

Nette Lunde

Enhetsleder for Tjenester til
funksjonshemmede
overordnet faglig ansvarlig for Kap.4A

x

x

x

Ida S. Kneppe

Leder Fallertun

x

x

x

Ida S. Kneppe

Leder, Fallertun

x

x

x

Iren Thoner

Miljøarbeider Fallertun

x

x

x

Olaug Rolstad

Hjelpepleier, Fallertun

x

x

x

Torunn Omvik

Kommunalsjef

x

x

x

Lars Ole Saugnes

Rådmann

x

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Inger Bøvre, revisjonsleder Rådgiver Sunniva E. Holberg, revisor Rådgiver Øivind Pedersen, revisor